家庭贫困申请书合集15篇（家庭贫困书面申请书怎么写）

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>家庭贫困申请书1

尊敬的领导：

　　您好！

　　我叫xxx，一个偏僻农村普通的家庭妇女，今年74岁，人已老朽，无半点劳动能力，长期患病在床，吃药诊治已花去家中所有积蓄，至今已欠下数万元的债务，平日家庭正常生活已受影响，然亲朋尚念一丝亲情，邻里且念点点旧恩，些许时日为我全家伸出援手，方能有衣暖身，有饭糊口，权且一家老小勉强度日。但终不知何时能苦尽甘来，亲身感受天伦之乐。

　　家中无劳动力，膝下尚有一子，几年前意外致眼内伤，确诊为四级伤残，行动起居尚且受到影响，还需别人照料，再加上我重病在床，根本无能照顾家中所有一切，真是“屋漏偏逢连夜雨，开船又遇顶头风”，回想昔日全家老小其乐融融，放眼今朝一家零乱不堪，痛在我心，然却无回天之力，无半点办法，只有打掉牙往肚里咽，如此之痛，如此之苦，唯有我这样生活在水深火热之中之人方能真切体验。

　　全家人的生活至今没有着落，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我听说我们的这种情况可以向政府申请贫困补助，党和政府能解我全家于倒悬之中，我异常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火之中。于是商量之后，我母子二人特向您们申请，以度过目前的艰难时日。

　　我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！跪谢！

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

>家庭贫困申请书2

尊敬的领导：

　　你们好!我叫XX，现就读于广州大学文学与新闻传播学院汉语言文学专业一年级。我来自一个山区县城，家庭经济状况不好，主要经济来源是父母微薄的退休金。

　　我的家目前共有六口人。我父亲是一名残疾军人，在82年因公致残后身体状况一直很差，不能干重活，且常年患风湿病和肩周炎等疾病，经常需要药物治疗，不仅导致收入不定而且医疗花费较高。

　　我母亲自96年下岗以来一直待业，直到去年退休，收入主要是低保补贴。母亲身体状况更加不好，在1998年和20xx年曾动过两次大的手术，且常常头痛不舒服。我姐姐高中毕业后一直待业在家，结婚后姐姐姐夫一家三口和我们住在一起，姐夫没有固定的工作和收入，外甥未满一岁，需要物质和家庭方面细心的照顾，所以家庭的开销更大。

　　这些年来父母为了我和姐姐的学费，为了自己的医疗费用四处奔波而欠下数万元借款。我身为家庭的一员，一直秉承着家庭勤俭节约的传统，也更加希望可以为年老的父母，为贫困的家庭承担一份责任，尽自己最大的努力好好学习，减轻父母沉重的负担。在过去的学习生活中我一直没有忘记这一点，才一次一次取得了好的成绩。

　　感谢社会和学校有这样一个申请的机会，让我看到了为家庭减负的希望。在此我真诚申请这一项助学金，为了自己今后的学业，为了这些年一直不容易的父母，也为了远在千里之外的家，希望得到批准。

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

>家庭贫困申请书3

尊敬的领导：

　　您好！我叫赖桂凤，是丹溪乡上平村寨下小组人，在家务农，家中4人，是纯女户，是家庭贫困户、低保户。

　　我的丈夫今年1月患上白血病，在赣州人民医院治疗用去大笔医疗费。在今年4月去世，负债累累！

　　我的大儿女招上门女婿，在20xx年5月离异，在20xx年4月在外打工造成高位截瘫成植物人，至今在医院病房，对肇事者的索赔在法院打了一年多官司，至今未拿到分文，已筹借垫付五十多万元医药费！我的小孙子还在读书，每个月都需要给他寄生活费，虽然小孙子很懂事，很节省，但对于现目前没有收入的我来说，也是一笔不小的支出。我的大孙女在读书出来在单位实习，每月800多元微薄工资要供全家四人之用，真是杯水车薪！

　　现在我已经是走投无路，真的没有办法了，因此向关心农民的各位领导申请，恳请政府给予我经济上的帮助，帮我渡过这个难关，感谢各位领导的关心和支持！

>家庭贫困申请书4

尊敬的各位领导：

　　您好！我叫xxx，今年10岁，是xxxxxxx四年级的一名小学生。我家有六口人，母亲、姐姐、弟弟、爷爷、奶奶和我，因为少了父亲这根顶梁柱，家境十分困苦。母亲既要照顾我们的生活，又要抽空干一些零活，所挣的钱只能维持家里平时的日常开销和每月的生活费！其中包括了日常所需的生活用品和上学所需费用。还包括爷爷、奶奶生病的所需医药费。

　　生活虽然困苦，但是我在学习方面很用心，虽然我不愿承认我是一名贫困生，我想贫困生也不是什么坏事，贫困更能磨练我的意志，我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来阻碍，我们的阻碍在我们心中，只能克服了自己的贫困心理，你才能做的更好，“人穷志不穷”，“穷且益坚”，这么一句古话告诉我了不要被击倒，在班级反而我会更加努力学习，为家人分忧。如能改变我们家庭的现状，我今后会更加努力学习，将来社会上会多一个乐于助人的人！盼各位领导予以酌情解决。

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

>家庭贫困申请书5

敬爱的学校领导：

　　本人是07级机制本科三班学生××，因家庭经济困难，特申请贫困补助。

　　我来自贵州的一个偏僻山区。那是一个生活简单中小农村，从我懂事开始就知道父母都是认为只有凭读书跳出山区，跳出农村。所以爸妈不尽辛苦的让我跟妹妹上学，在农村来讲，有两个儿女可以读书的真的是件很惊奇的事情，同龄的孩子都羡慕我们，可是又有谁知道背后的父母是多么的辛苦与劳累，尤其是交通不怎么方便的农村。

　　妈妈是一个文盲，什么都不懂，就只会在家里种田，种一些可以换钱的农作物。由于山路不方便，有东西爸妈都得提前一天准备马车，将货物托运到市场。爸爸是一个给别人修房屋的建筑工，考的是苦力，每当我小的时候放学回家在路上看到爸爸在给别人拌水泥浆，那汗水直往下流的时候，我那幼小的心灵就告诉我一定不要辜负爸妈的期望。

　　爸虽然是做建筑，但收入很不稳定。在我大一的时候，更是雪上加霜，爸爸在一外地修建筑，在送水泥浆的时候升的木架子突然断掉，爸就摔了下来，从此脚就开始行动不便，也就不能再去工作，但是他却还是要我坚持读书，不要就这样放弃。否则就浪费了他的一条腿。

　　从此家里就只有妈妈了，妈妈比往常更累，而现在我妹妹正在处于高考阶段，营养是最重要的，而我在学校里也是时常做兼职，赚取生活费。村子里看到我家这样的环境，都让我和妹妹不要读书了，我爸爸却是死都不同意。就这样村里没有办法，也只能每年补助一些口粮。

　　在校期间：我始终以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受

　　同时坚持自己的原则；在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。最终，我连续两年被授予“优秀团干部”荣誉称号，所在支部连续两年被授予“校先进团支部”荣誉称号。

　　我们班的贫困生是比较多的，我想有贫困生也不是什么坏事，贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，只有你克服了自己的贫困心理

　　你才能做的更好，”人穷志不穷”，‘穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力.我会更努力！！

　　因此希望能够得到学院的补助，缓解一点父母的经济压力。

　　此致

敬礼

　　申请人：××x

>家庭贫困申请书6

敬爱的学校领导：

　　本人是高x年级xx班的学生xxx，因为家庭经济困难，特申请贫困生补助。

　　我家乡在安徽省凤阳县的一个农村，现在屯溪居住。父母都是小学未毕业，因为父母年少时家庭经济十分困难，所以就未读完小学，现在一家的经济来源主要靠父亲收废品来维持家里的基本生活。父亲一天到晚都要到各个工地、工厂收废品，又脏又累，而母亲没有工作，在家烧饭洗衣服做家务。我还有一个弟弟也在上学。看到父亲如此劳累，家庭生活又不富裕，我很担心，因为长年的辛苦工作，他患上了腰椎间盘突出。每次看到父亲一边吃药，一边去干活，我心里很不是滋味，所以我想申请学校补助金。

　　在校期间，我始终以“奉献学校，服务同学”为主旨，努力为同学做到的服务，为学校尽心尽力，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时又坚持自己的原则，坚持以学校和大多数同学利益为重。在班级我会参加各种活动。现在是班里的团支部书记，帮助同学们在精神文明上的建设，提升道德素质。

　　虽然我是比较穷一些，但“人穷志不穷”，我不自卑，我不懦弱。贫困能够更加锻炼我们的意志，而这些困难险阻将会成为我们成长路上的一笔笔财富。我现在虽然在贫困的环境中，但不代表我的将来。我要更加努力，要改变我的未来。虽然会在这条道路上又许多荆棘。我会劈波斩浪，“长风破浪会有时，直挂云帆济沧海”。贫困不是我的绊脚石，相反它会成为我前进的动力。

　　因此我希望得到学校的补助，缓解家庭经济压力，但若是有更加需要补助的同学，请把补助金留给他们。因为我也明白家庭经济压力给自身带来的烦恼，这一点我深有体会。谢谢。

此致

敬礼!

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

>家庭贫困申请书7

尊敬的老师各位领导：

　　我是xx级班学生xx，因家庭经济困难，特申请贫困生。我来自xx一个贫困的家庭，一家五口人，家还有上学的弟弟和年迈的奶奶。父母均在家务农，靠种地为生。由于年收入平均起来只有八千多点，还要顾及到正在读中学的弟弟和我，爸妈知道只靠家里这点收入是无法付得起弟弟和我的这高昂的学费的，也只能趁农活比较清闲的时候偶尔的去镇里给别人打打零工挣点钱来维系家用，家里的奶奶身体也是欠佳，经常生病，对于奶奶的身体，爸妈虽然也很头疼，但是更多的却是心疼，总是无微不至的照顾，无论医疗费多贵，爸妈也从来不在乎，只希望奶奶身体能够健健康康！

　　接到入学通知书的那一天，我们全家人都高兴地喜出望外，我们盼来盼去终于盼到了这一天。可是，当爸爸问我学费时，我犹豫了，吞吞吐吐的把xxxx元的学费说出来时，爸妈都愣住了。或许，对于一般的家庭，这都不是问题，可是对于我，对于我家，如此一个贫困的家庭有多难，也或许只有爸妈心里最清楚。虽然爸妈很快恢复高兴地神态，毅然的说一定会让我走进这个大学的校门，但是爸妈眼里那一闪的无奈却永远的定格在了我的心里。爸妈都是小学毕业，没有太多的文化知识，他们从小吃了不少亏，所以爸妈都希望我和弟弟能够好好学习，学习更多多的文化知识。虽然，我没有很顺利的考上本科院校，但是，无论怎样，我都不会放弃自己，因为爸妈从来没有放弃我，不为自己，我也要为了在家流血流汗的爸妈。我心里暗暗告诉自己：“xx，你一定要争气，一定好好学习专业知识，找个好工作”！

　　也许，大学的生活对于别人来说是轻松安逸的，但，对我来说却不是。因为，我要勤工俭学，在减轻家里的经济负担的同时也锻炼了自己。得知国家有这么一项政策，我仿若看到了希望，无论自己能不能申请到这个贫困补助，我都会非常感谢国家和学校对我们贫困生的照顾。

　　最后我想说：对于这个未知的大学，无论以后的生活是怎样的，xx都会坚强的走过去，用在大学里学到的知识来回报国家，回报这个社会！

此致

敬礼！

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

>家庭贫困申请书8

尊敬的领导：

　　您好！

　　我是xx大学xx系20xx级信息管理班的学生xx_。首先，真诚的感谢班主任和校领导两年多以来对我的辛苦培养和谆谆教导。自我大学入学以来，在班主任和学校领导的关心帮助下我不断成长，不断成熟，不断学习各种文化知识，不断取得新的成绩。

　　我出生于xx_的一个小山村，家庭贫困。爷爷80有余，行动不便；爸爸在外做泥水，到处走，春夏秋冬暴晒于骄阳之下，农忙时又得回家帮割稻子；妈妈在家照看田里，闲了就去县城打短工，天天起早摸黑；妹妹已经读初三，学习成绩还可以，明年就参加中考，升入高中又有一笔很大的开销，家里更加的困难。可是自从今年年初，物价飞涨，我突然发现曾经饿肚子的时候那种无助甚至是绝望的感觉又死灰复燃了。虽然在生活上老师和同学们对我给予了我莫大的关心和帮助，但是在飞涨的物价面前对改善我的生活来说几乎是无济于事。“屋漏偏逢连阴雨”，去年爷爷一场大病住进了医院，光是医药费就花光了家里所有的积蓄，现在家里已经是债台高筑，家徒四壁了。面对这个祸不单行的残酷现实，我差点辍学，要不是全靠家里的亲戚们接济勉强凑够了上学的费用，说不定我早已瞒着白发苍苍的母亲独自踏上了南下的列车，开始一种前途莫测的打工生活了。

　　正是基于以上事实，为了能够保证我圆满的完成学业，为了将来能够更好的孝顺父母，回报社会，我郑重的向学校递交申请——申请贫困生助学金！希望学校领导批准！篇二：

　　我是xx中学_班的xx，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙；二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

　　我家只有1。5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们！

此致

敬礼！

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

>家庭贫困申请书9

xxx县xxx镇民政所：

　　我叫xxx，现年27岁，家住xxxxxxx。

　　家现有五口人，父亲98年因患胃癌，在亲朋好友的帮助下先后两次在九江171医院治疗，并做了两次手术。医疗费、复查费、化疗费、生活费等共花六万多。后因病情恶化，不幸过世。现有82岁的祖母，近来摔伤卧床不起。母亲腿脚不便，强劳动没法做，妻子又患心脏病曾在南昌人民医院治疗，共用去人民币6万余元。还有年幼的孩子要开销。家庭经济实在困难，更无偿还借款的能力。

　　在百般无奈之下，我特向彭泽县定山镇民政所申请家庭困难救助，望贵单位伸出援助之手，拉我一把，我及全家对贵单位的帮助感谢不尽!

申请人

　　20xx年xx月xx日

>家庭贫困申请书10

尊敬的政府部门:

　　我是即将xxxx校读书的一名学生xxx，因家庭经济困难，特申请贫困生。我来自四川内江的一个贫苦家庭，父母都是老实本分的农民，每天早出晚归，勤勤恳恳，但是由于近几年天灾不断，家里庄稼几乎不能满足我们的需求，父母只能外出打工，建筑工地又常常拖欠工资，再加上前几年靠贷款修的房子，生活更是雪上加霜。

　　我还有一个正在读小学的妹妹也需要用钱，加上我上学高额学费，，使我们家庭难以承受，父母为了使家庭的生活水平好点，常常在外面打小工，努力挣钱，望着父母那一天天瘦下的身躯，我看在眼里痛在心里，望着妈妈那有黑变白的头发，望着爸爸那魁梧的身躯越来越瘦弱，我恨自己不能长大，为父母排忧解难，减轻家庭负担。

　　当我即将走进校门，听说国家对贫困学生有补助政策，非常高兴希望能得到补助，减轻家庭负担，所以我申请了贫困补助。其实贫困给了我对生活的一种信念，古人常说:"人穷志不穷""穷且益坚"。我想我自己不会被贫困击倒，而且会更加努力，来改变我们的现状，因此我希望得到政府部门的补助，缓解一点经济压力。最后我想说:感谢我们的党，感谢我们的政府有这么好的政策，我会用今天的汗水浇筑明天的辉煌，来回报我们的社会。

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

>家庭贫困申请书11

尊敬的领导：

　　您好!我叫xxx，是x乡x村x人，家中4人，是家庭贫困户、低保户。 我的妻子因病常年在家需要药物维持，且需要人照顾，故此我无法外出打工，只能留在家中照顾生病的妻子。

　　我的大女儿在x读书，现在因胃穿孔住院，家中竟然没有一分钱能够拿出来带给女儿，好在有她的朋友们伸出援助之手，帮助女儿暂时垫着住院费用，但是之后要还是要把钱还给那些好心人，我想尽办法都拿不出钱来。

　　我的小儿子还在x读书，每个月都需要给他寄生活费，虽然小儿子很懂事，很节省，但对于现目前没有收入的我来说，也是一笔不小的支出。

　　现在我已经是走投无路，真的没有办法了，因此向关心农民的各位领导申请，恳请政府给予我经济上的帮助，帮我渡过这个难关，感谢各位领导的关心和支持!

　　申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

>家庭贫困申请书12

尊敬的各位校领导：

　　我是XXXX级XX本科X班的学生，家住在农村，父母是农民，知识水平不高，我们家是村上的贫困户，重点扶助对象，家庭经济的主要来源均来自那几分微薄的农田收入，平日生活拮据，家里房屋破旧，里面那仅有的几件家具都还是父母结婚时置办的`，厨房还是搭建在家里的过道上，在雨下得特别大的天气里，炉火都升不起来，更不用说要想在该吃饭的时间里吃饭了，那几乎是不可能的了。

　　这些年来，我读书的费用都还是问亲戚朋友借和靠他人的帮扶，即使是现在我所穿的很多的衣服都还是同学或朋友那些不穿了的衣服送我的。

　　从开学到现在，由于多种原因，我不知道"饱"是什么滋味，"饱"是什么，或许它已不存在了，于我来说。物价的上涨，让我必须在那原已微薄得可怜的生活费里必须在精打细算，否则，失去的将更多，不知道的也将更多。

　　鉴于上述的多种原因和家庭经济确实困难，特申请生活补贴金，望个位校领导能够批准。

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

>家庭贫困申请书13

敬爱的校领导和老师：

　　我叫xx，是高一二班的一名新生。本人品行优良，学习努力，积极向上，生活俭朴。

　　因为爸爸下岗多年，四处打工，工资微薄，妈妈是一名普通的职员，收入也不多。我的爷爷、奶奶、外公、外婆没有收入， 年纪也大了，又有各种疾病缠身。我外公今年暑假又生病住院，花费了8000元医药费。我刚刚升入高中，又是择校生，报名费比以前增加了许多，家庭的经济负担又重了。看着爸爸、妈妈渐渐花白的头发，我的心里酸酸的。

　　本人希望能拿到助学金，减轻些家里的负担，长大后能够回报社会，成为一个有知识、有爱心的人。在这里我衷心感谢校领导和 老师对我的帮助。

　　我是第八中学的一名学生 ，我叫。来自。家里有八十多岁的奶奶，父亲、母亲和我四人。由于奶奶，母亲身体长期患病，丧失劳动能力，父亲靠在外给人打零工，一年也只能挣到3000~4000元收入，根本无法供我读书。目前家里为了我继续读书，已欠亲戚朋友两万余元的欠款。到目前为止，我们还住着祖父60年代建造的不足80平方米两间平房.

　　鉴于这个家庭状况，我多次向父母提出辍学回家，为他们分担一些负担，可每次都遭到没读过书的父母严厉指责。

　　为了继续在这里读书，所以，特向尊敬的各位领导申请贫困资助，希望大家能帮帮我，帮帮我的家庭，您的恩情我会永远记在心里，我一定会努力完成学业，并用我最切实际的行动回报社会。谢谢您!

　　希望得到你们的帮助为盼!贫困生资助申请书到此结束。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：XXX

　　20xx年X月X日

>家庭贫困申请书14

　　我叫xxx，男，x族，19xx年x月xx日出生，家住xxx，身体残疾。我因病导致视力低下，看东西模糊不清，加上现在年事已高，行动极为不便，生活不能自理，年收入还不能维持基本生活，又没有劳动能力，生活特别艰苦。听说我的这种情况可以申请残疾人补助。我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难。伸出援助之手，请求政府根据给予资助。，心里非常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光。于是，几经思考，特申请残疾人补助，以度过艰苦的时日。

申请人：xxx

　　20xx年x月x日

>家庭贫困申请书15

xx县xx镇xx村村委：

　　我叫侯xx，xx村七社社员，男，1968年9月26日出生，汉族，众所周知，今年，对我家来说的确是不平凡的一年，一切灾难和不幸都降临于身，真是祸不单行。首先，是我父亲的病逝。随之而来的是：我的儿子侯xx，仅有19岁，因身患重病不得不离开了学校，在重庆西南医院动了两次手术，前后住院长达三个多月，如今虽出院，但身体相当虚弱，还不时到xx医院输液，生活极为不便，还得靠年老的婆婆及母亲亲自照顾。自生病以来，虽得到亲戚朋友以及社会的关心与帮助，但对我这个家庭来说也无济于事。而我自己呢，于今年8月8日，又出了车祸，在重庆大坪医院做了下肢切除手术。令人可悲的是，落下了瘸子残疾(左脚短且细小)，一路病病磕磕走来，身体极度虚弱，如今40多岁的人，本来是身强力壮干事业的最佳时期，本应是肩负上赡老下养小的神圣职责时期。可孑然一身的我，孤单、寂寞、悲伤尚且不说，苦恼的是每年只能偶尔做点小事，根本无能力维持自己的生活，仍然依赖母亲及自己的妻子而生存。我不能尽人子之孝心，不能报答父母的养育之恩，悲哀呀!眼望着母亲逐渐衰老，眼看着家庭生活逐步维艰。如何生存?不敢想象，不堪设想!

　　更要说的是，我还有一个一岁多的女儿也要靠人照顾呀，因此一切重担都落到了我妻子夏xx的头上。就拿照顾我们三个来说都够她受的了，更不用说找钱来维持家庭生计，这一切使我家从此一蹶不振，我一家人的生活从何谈起呢?

　　不幸的我，万幸的是遇上了以人为本的和谐社会，党恩浩荡如阳光普照大地，惠民政策似甘泉滋润弱势群体。党和政府对“老弱病残、鳏寡孤独”给予了最大的生活保障，更有各级领导的同情怜悯之心、关怀厚爱之情。在此，一个对家庭对国家毫无贡献反而拖累的体弱多病外加残疾的我，万般无奈之下，厚颜提出享受“低保”待遇。敬请上级领导体察实情，批准为荷!

　　此致

敬礼!

　　申请人：

　　20xx年x月x日

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