下面是范文网小编收集的生命体征的评估与护理考试题最终定稿3篇(基础护理学第九章生命体征的评估与护理试题)，供大家赏析。
生命体征的评估与护理考试题最终定稿1
生命体征的评估及护理
一、单选题
1.陈丰，男，40岁，主诉头晕。多次测得收缩压21Kpa（158mmHg）,舒张压12Kpa(90mmHg)左右，应考虑为
A.高血压 B.低血压 C.舒张压偏低 D.收缩压偏低 E.临界高血压
2.体温上升期患者表现为
A.畏寒、皮肤潮红、无汗 B.畏寒、皮肤苍白、无汗 C.畏寒、皮肤苍白、出汗
D.畏寒、皮肤潮湿、出汗 E.畏寒、皮肤潮红、出汗 3.洋地黄中毒者的脉搏为
A.水冲脉 B.间歇脉 C.洪脉 D.速脉 E.丝脉 4.呼吸和呼吸暂停现象交替出现称为
A.陈一施呼吸 B.毕奥式呼吸 C.库斯莫式呼吸 D.浮浅性呼吸 E.鼾声呼吸
5.下列哪项不属于吸气性呼吸困难的临床表现
A.三凹征 B.吸气时间缩短 C.指甲发绀 D.鼻翼扇 E.胸闷、烦躁
6.测量血压，被测者坐位或仰卧时，肱动脉应分别平于 A.第3肋软骨，腋中线 B.第4肋软骨，腋中线 C.第5肋软骨，腋前线 D.第6肋软骨，腋后线 E.第6肋软骨，腋前线
7.属于节律异常的脉搏是
A.缓脉 B.丝脉 C.绌脉 D.洪脉 E.速脉 8.测量脉搏，不符合要求的是
A.患者情绪激动时，休息20分钟再测 B.不用拇指诊脉 C.异常脉搏须测30秒钟 D.脉搏细弱不清，可听心率 E.有绌脉者，二人同时测量，一人听心率，一人测脉率 9.物理降温后的体温，绘制符号及连线是
A.红点红虚线 B.蓝点蓝虚线 C.蓝圈蓝虚线 D.红圈蓝虚线 E.红圈红虚线
10.朱先生在测口腔温度时不小心咬破体温计，护士首先应采取的措施是
A.了解咬破体温计的原因 B.检查体温计破损程度 C.清除口腔内玻璃碎片 D.让病人喝500ml牛奶
E.给予电动吸引洗胃 11.体温突然升高，见于
A.休克 B.极度衰竭 C.肝癌 D.急性感染 E.肺结核
12.单位时间内脉率少于心率，此种脉搏多见于 A.颅内压增高 B.房室传异阻滞 C.洋地黄中毒 D.心房纤维颤动 E.心肌炎
13.正确测量、记录心脏病病人脉搏的方法是 A.每次记数半分钟
B.脉搏短绌应先测脉率后听心率 C.用拇指诊脉 D.记录脉率符号用红点 E.绌脉记录为脉率/心率 14.混合性呼吸困难多见于
A.喉头水肿 B.哮喘 C.喉头异物 D.肺部感染 E.呼吸中枢衰竭
15.昏迷患者呼吸道有较多分泌物蓄积时可出现
A.库斯莫呼吸 B.叹息样呼吸 C.蝉鸣样呼吸 D.鼾声呼吸 E.潮式呼吸
16.为患者测量上肢血压，下述哪项不妥
A.安静状态下取坐位 B.肱动脉平第四肋软骨 C.袖带下缘距肘窝2～3cm D.打气至肱动脉搏动音消失 E.测毕血压，关闭水银槽开关 17.陆先生，55岁，患风湿性心脏病10年。体检：心率100次/分，脉率76次/分，强弱不等，极不规则，此脉搏称为 A.间歇脉 B.二联脉 C.丝脉 D.绌脉 E.缓脉 18.李女士，患糖尿病3年，近日出现糖尿病酮症酸中毒，其呼吸特点为
A.呼吸频率异常 B.呼吸节律异常 C.呼吸音响异常 D.深度呼吸 E.浮浅性呼吸
19.陈女士，66岁，诊断心房纤维颤动。护士为其测血压，动脉搏动微弱而不容易辨清，需重复测量，下述何项做法错误 A.将袖带内气体驱尽 B.使汞柱降至0点 C.稍等片刻后重测 D.连续加压直到听清为止 E.测量值先读收缩压，后读舒张压 20.体温过低患者的护理措施下述不妥的是
A.提高室温 B.足部放热水袋 C.饮热饮料 D.加盖被 E.增加患者活动量 21.肿瘤型发热常见的热型为
A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.超高热 E.不规则热
22.失血性休克病人的脉搏特征是
A.间歇脉 B.绌脉 C.奇脉 D.洪脉 E.丝脉 23.属于节律异常的呼吸是
A.浮浅性呼吸 B.深度呼吸 C.鼾声呼吸 D.蝉鸣样呼吸 E.间断呼吸
24.关于血压的生理性变化错误的叙述是
A.小儿血压低于成年人 B.中年以前女性血压低于男性 C.清晨血压低于傍晚 D.上肢血压低于下肢 E.寒冷环境血压低于高温环境
25.患者单某，高血压病，左测肢体偏瘫，医嘱测血压4次/日，下述不妥的是
A.固定血压计 B.测血压时间：8-12-16-20 C.测右上肢血压 D.卧位测量，使肱动脉平腋中线 E.必须固定专人测量
26.患儿方某：3岁，腹泻入院，给其测体温及记录，下述正确的是
A.口腔测量法：3分钟，用蓝“●” B.直肠测量法：3分钟，用蓝“○”
C.直肠测量法：3分钟，用蓝“⊙” D.直肠测量法：5分钟，用蓝“○”
E.腋下测量法：10分钟，用蓝“×” 27.发热时，体温上升期不可能出现的表现是
A.皮肤苍白 B.出冷汗 C.畏寒 D.体温上升 E.体内产热大于散热 28.退热期的特点是
A.散热大而产热少 B.产热多于散热 C.产热和散热趋于平衡 D.散热和产热在较高水平上平衡 E.散热增加而产热趋于正常 29.败血症的常见热型是
A.波浪热 B.间歇热 C.弛张热 D.双峰热 E.不规则热
30.不会引起体温过低的病人是
A.早产儿 B.新生儿硬肿症 C.晕厥 D.全身衰竭 E.濒死状态
31.消毒体温计的过氧乙酸溶液应
A.每日更换 B.每周更换 C.隔周更换 D.每周更换2次 E.每月更换1次 32.检查体温计准确性的水温应是
℃ ℃ ℃ ℃ ℃ 33.体温单的记录不正确方法是
A.眉栏项目用蓝笔填写 ～42℃之间的相应栏目内用红笔竖写入院、出院等时间
C.住院日数自住院日起连续写至出院 D.手术后日期以手术日为第1日
E.血压、体重、出入量等用蓝笔记录在相应日期栏内 34.正常成人安静状态下脉搏为
～70次/分 ～100次/分 ～110次/分 ～110次/分 ～120次/分
35.测量脉搏后再测量呼吸，护士的手仍置于病人脉博部位的目的是
A.表示对病人的关心 B.将脉率与呼吸频率对照 C.测量脉搏估计呼吸频率
D.便于看表计时 E.转移病人的注意力 37.测量脉搏时，错误的方法是
A.诊脉前应使病人安静 B.病人手臂应放在舒适的位置 C.将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面 D.计数15秒钟，将测得脉率乘4 E.有脉搏短绌时应2人同时测量心率与脉率 38.病情与呼吸异常不符的一项是
A.高热：呼吸浅而快 B.脑水肿：呼吸深而慢 C.巴比妥中毒：呼吸浅而快
D.酸中毒：呼吸深而大 E.胸膜炎：呼吸浅而快 39.潮式呼吸的特点是
A.呼吸暂停，呼吸减弱，呼吸增强反复出现 B.呼吸减弱，呼吸增强，呼吸暂停反复出现
C.呼吸浅慢，逐渐加快加深再变浅变慢，呼吸暂停后，周而复始 D.呼吸深快，呼吸暂停，呼吸浅慢，三者交替出现 E.呼吸深快，逐步浅慢，以至暂停，反复出现 40.代谢性酸中毒的呼吸表现为
A.蝉鸣样 B.费力呼吸 C.叹息样 D.深而规则的大呼吸 E.呼吸和呼吸暂停交替出现 41.蝉鸣样呼吸见于
A.颅内感染 B.安眠药中毒 C.中枢性呼吸衰竭 D.喉头异物 E.肺炎
42.血压的生理性变化，错误的叙述是
A.中年以前女子略低于男子 B.白天高于夜间 C.寒冷环境血压上升 D.睡眠不佳时血压可稍升高 E.高热环境中血压可以上升 43.测量血压的注意事项中错误的一项是
A.血压计要定期检查 B.打气不可过猛 C.听不清应立即重测 D.偏瘫病员应在健侧肢体测量 E.用后袖带内空气要放尽、平卷
44.测血压时，输气球打气至肱动脉音消失时，袖带内压力是 A.小于心脏收缩压 B.大于心脏收缩压 C.等于心脏收缩压 D.等于心脏舒张压 E.大于心脏舒张压
45.用测上臂的袖带测定腘动脉血压，其结果是收缩压比肱动脉血压
A.高15～20mmHg B.低15～20mmHg C.高20～40mmHg D.低20～40mmHg E.无差异
46.李女士，36岁。发热1周，体温持续在～℃，脉搏90次/分，入院后诊断为“伤寒”。可能的热型是
A.弛张热 B.稽留热 C.间歇热 D.不规则热 E.回归热
47.孙先生，55岁。因“风湿性心脏病、心房颤动”入院。护士为其测量脉率、心率的正确方法是
A.先测脉率，再测心率 B.护士测脉率，医师测心率 C.一人同时测脉率和心率
D.一人测脉率一人计时 E.一人测心率，一人测脉率，同时测1分钟
48.章女士，55岁。近日来头痛，恶心，有时呕吐，无发热，血压150/92mmHg，脉博46次/分。此脉搏称为 A.绌脉B.洪脉C.缓脉D.丝脉E.不整脉
49.张先生，就诊时突感胸闷、心悸，护士为其测脉时发现每隔两个正常博动后出现1次过早搏动，此现象称为
A.不整脉 B.二联律 C.三联律 D.间歇脉 E.缓脉
50.张先生，60岁。主诉头晕，测血压为156/94mmHg。此病人处于
A.高血压 B.临界高血压 C.低血压 D.收缩压正常，舒张压高 E.收缩压舒张压均在正常范围内 51.弛张热常见于
A.伤寒 B.疟疾 C.肿瘤 D.肺炎 E.败血症 53.男性,60岁,发热、咳嗽。查体：体温℃,脉搏90次/分.呼吸24次/分;肺部少量湿啰音.正确的护理目标是2日内 A.护士协助病人维持体温在℃以下 B.在护士指导下病人维持体温在℃以下
C.维持病人体温在℃以下 D.在降温措施辅助下维持病人体温在℃以下
E.在降温措施辅助下维持病人体温正常 54.可出现丝脉的疾病是
A.高热 B.颅内压增高 C.主动脉瓣关闭不全 D.洋地黄中毒 E.出血性休克 55.可选择口腔测体温的病人是
A.昏迷病人 B.精神异常病人 C.呼吸困难病人 D.大面积烧伤病人E.婴幼儿
56.物理或药物降温后,需测量体温进行观察的时间是
57.赵女士入院九天，每日体温均保持在～40℃，其热型是 A.间歇热 B.弛张热 C.稽留热 D.不规则热 E.波浪热
58.昏迷病人出现鼾声呼吸，属于异常呼吸中的
A.深浅度异常 B.呼吸困难 C.声音异常 D.频率异常 E.节律异常 59.呼吸增快常见于
A.高热 B.颅内疾病 C.安眠药中毒 D.呼吸中枢衰竭 E.老年人
60.全身衰竭体温不升的危重病人除及时向医师反映外，首先应 A.关闭门窗 B.给予热饮料 C.热水袋保暖 D.增加盖被 E.提高室温使之保持在24～26℃ 61.对高热病人的观察，错误的一项是 A.每日测体温4次 B.评估病人的心理状况 C.面色有无改变 D.脉搏、呼吸、血压的变化 E.物理降温后的效果
62.不可用于浸泡体温计的消毒液是
%消毒灵 B.碘伏 %过氧乙酸 %乙醇 %戊二醛
二、多选题
1.下列哪些是影响血压升高的因素
A.年龄 B.睡眠 C.紧张 D.疼痛 E.运动 2.生命体征的生理变化，叙述正确的是
A.夏天，体温和血压微增高 B.情绪激动时体温和血压微增高 C.中年以前女子的体温和血压高于男性
D.老年人体温低于青年人，血压高于青年人 E.幼儿的脉搏比成人快
3.某病员口温度，下述哪几项护理措施是正确的 A.每日测温四次 B.鼓励病员多饮水 C.酒精擦浴后两个小时再测体温，观察效果
D.用高热量流质或半流质 E.做好口腔护理 4.影响体温生理性波动的因素有
A.年龄性别 B.昼夜时间 C.精神情绪 D.环境温度 E.饮水进食
5.健康女性体温轻度升高可发生在
A.经前期 B.排卵期 C.经期 D.经后期 E.妊娠早期
6.可直肠测温的病人是
A.心肌梗死病人 B.腹泻病人 C.热坐浴后40分钟的病人
D.精神疾病病人 E.婴幼儿病人 7.由于操作不当使血压偏高的因素有
A.被测肢体袖口太紧 B.袖带缠臂太松 C.袖带太窄 D.袖带太宽
E.被测肢体低于心脏水平8.高热持续期的临床表现是
A.体温值在较高水平B.颜面潮红,口干舌燥 C.皮肤灼热出汗多 D.尿量减少 E.呼吸快,脉搏细弱
9.关于脉搏生理性变化错误的叙述是
A.幼儿比成人快 B.男性比女性快 C.老年人比幼儿快 D.站立较卧位快 E.运动和情绪激动时增快 10.高热病人的脉搏特点是
A.脉率增快 B.博动强大有力 C.有三联律 D.脉率少于心率
E.吸气时明显减弱 11.吸气性呼吸困难见于
A.喉头水肿 B.尿毒症 C.颅内病变 D.巴比妥中毒 E.气管异物 12.脉压减小常见于
A.老年性动脉硬化 B.主动脉瓣关闭不全 C.心包积液 D.心肌炎 E.缩窄性心包炎
13.护士在为病人测血压时，发现肱动脉博动音微弱不易辨清，须重复测量，正确的做法是
A.将袖带内气体驱尽 B.使汞柱降至“0”点 C.稍等片刻后再行第二次测量
D.一般连续测2～3次 E.取其最高值 14.节律异常脉搏包括
A.速脉 B.洪脉 C.间歇脉 D.绌脉 E.二联律脉 15.以下哪些病人不宜测量口腔温度
A.烧伤 B.呼吸困难 C.昏迷 D.肺炎 E.精神异常 16.不宜采用直肠测量的病人
A.昏迷病人 B.婴幼儿 C.腹泻病人 D.痔疮术后 E.精神病病人
三、事例题
1.患者张某，颈部蜂窝组织炎，近4天来觉乏力，食欲不振，体温波动在39-40度，脉搏.呼吸增快，肝、脾轻度肿大，白细胞计数增高，(1).患者热型为
A.间歇热 B.驰张热 C.波浪热 D.稽留热 E.不规则热
(2).应定时测量患者的体温、脉搏、呼吸，一般要求
A.每日2次 B.每日4次 C.每小时1次 D.每4小时1次 E.每6小时1次
(3).为协助诊断.治疗，需作血培养，采血量为
2.李老太，75岁。发热2日。测体温℃,皮肤潮红,脉搏加快,已用药物退热.(1).应鼓励病人多饮
A.白开水 B.茶水 C.果汁水 D.糖盐水 E.矿泉水(2).病人大量出汗时应给予的护理措施是
A.评估出入液量 B.擦干汗液,更换衣服 C.测体温 D.写护理记录单 E.降低室温
(3).退热时,为防止发生虚脱应重点观察有无
A.皮肤苍白、寒战 B.头晕、出汗、疲倦 C.脉搏、呼吸渐慢、出汗
D.脉搏细数、四肢湿冷、出汗 E.脉速、面部潮红、头晕
3.张先生，65岁。脑栓塞，右侧偏瘫。
(1).护士为其测量血压时选择左上肢的原因是
A.护士操作便利 B.病人能配合活动 C.右侧肢体循环不良
D.右侧肢体不能配合测量 E.右侧肢体肌张力增高，不能真实反映血压情况
(2).因左上肢输液，护士选择左下肢测量血压，错误的方法是
A.取仰卧位或俯卧位 B.袖带长约135cm，比上肢袖带宽2cm C.袖带上缘距腘窝3～5cm D.将听诊器胸件贴于腘动脉博动处 E.测得的血压值收缩压偏高，而舒张压无多大差异
生命体征的评估与护理考试题最终定稿2
1．体核温度（core temperature）：是身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。
2．发热（fever）：又称体温过高，是指任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围。一昼夜体温波动在1℃以上也可称为体温过高。
3．稽留热（constant fever）：是体温持续在39～40℃左右，达数天或数周，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。
4．弛张热（remittent fever）：是体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。
5．间歇热（intermittent fever）：是体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等。
6．不规则热（irregular fever）：发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒，癌性发热等。
7．间歇脉（intermittent pulse）：是指在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇）。
8．脉搏短绌（pulse deficit）：是指在单位时间内脉率少于心率。
9．潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）：是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～20s）后，又开始重复以上的周期性变化，其形态就如潮水起伏。
10．间断呼吸（Biots respiration）：是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。
11．体位引流（postural drainage）：是指置病人于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。
12．吸痰法（aspiration of sputum）：是指经口、鼻、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法
1．人体主要的散热器官是肝脏和骨骼肌，最主要的散热部位是皮肤，当人体安静状态下处于气温较低环境中时，主要的散热形式是辐射。2．人体的散热方式有辐射，传导，对流，蒸发
3．根据致热原的性质和来源不同，发热可分为感染性蒸发和非感染行蒸发 4．发热的过程分体温上升起
高热持续期
退热期
5．发热的病人应给予高热量
高蛋白
高维生素
易消化的流质或半流质食物。
6．物理降温半小时后所测得的体温用红色圆圈，表示，并以红色虚线与降温前的温度相连。
7．由于重力引起的代偿机制，人体立位血压高于 坐位血压，坐位血压高于 卧位血压。
8．临界高血压的收缩压为140～149 mmHg，舒张压为90～94 mmHg。
9．测量血压时，要做到四定:定时间
定部位
定体位
定血压计.10．吸痰时，贮液瓶内吸出液不得超过2/3.每次吸引时间不超过．氧气表是由压力表
减压器
流量表
湿化瓶
安全阀组成。
12．吸气性呼吸困难的病人常有明显的三凹症，即胸骨上窝
锁骨上窝
肋间隙 出现凹陷。
79．高血压病人突然倒地，呈昏迷状态，可能有的呼吸异常是（abe）
A．呼吸缓慢
B．潮式呼吸
C．蝉鸣样呼吸
D．深而规则的大呼吸
E．间断呼吸 76．属于节律改变的呼吸是（ae）
A．潮式呼吸
B．酸中毒呼吸
C．鼾声样呼吸
D．库斯莫呼吸
E间断呼吸 74．属于防御性呼吸反射是（cd）
A．肺牵张放射
B．呼吸机本体感受性反射
C．咳嗽反射
D．喷嚏反射 E．化学性调节 70．非感染性发热最常见的病因是（bcde）
A．风湿热 B．无菌坏死组织的吸收 C．变态反应性疾病D．内分泌疾病 E．体温调节中枢 机能失常
67．血压测量值偏高的是（acd）
A．袖带过松 B．袖带过宽
C．放气过慢
D．肱动脉低于心脏水平
E．血压计的水银量不足 66．发热的伴随症状有（quan）
A．寒战
B．单纯疱疹
C．关节肿痛
D．淋巴结肿痛
E．出血现象
64．测量肛温时通常采用的体位（abc）
A．侧卧位
B．俯卧位
C．屈膝仰卧位
D．截石位
E．膝胸卧位
61．对伤寒病人发热的叙述正确的是（bd）
A．体温升高时骤升
B．稽留热
C．弛张热
D．体温升高时渐升
45．休克病人属于（b）
A．低张性缺氧 B．循环性缺氧
C．组织性缺氧
D．血液性缺氧
E．严重贫血
43．下列叙述错误的是（c）
A．为成人吸痰使用的负压为～ B．组织性缺氧氧疗无效
C．若气管切开吸痰，应先口鼻部 D．吸痰用物每班更换或每日更换1或2次 E．收集痰液时间宜在清晨 39．关于吸痰法，叙述错误的是（e）
A．病人头部转向一侧
B．吸痰前，用少量生理盐水试吸
C．手法：左右旋转，向上提出
D．退出时，用生理盐水抽吸冲洗
E．依次为吸尽，接着抽吸第二次
32．呼气性呼吸困难常见于（a）
A．支气管哮喘
B．气管异物
C．肺纤维化
D．气管阻塞
E．喉头水肿
30．影响呼吸生理变化不正确的是（c）
A．通常年龄越小呼吸频率越快
B．情绪紧张可使呼吸加快
C．血压大幅升高可使呼吸加快加强
D．运动可使呼吸加深加快
E．环境温度升高可使呼吸加深加快 29．以下哪项不属于正常呼吸（d）
A．女性以胸式呼吸为主
B．呼吸与脉搏比例1:4 C．男性以腹式呼吸为主
D．儿童以胸式呼吸为主
E．正常成人呼吸频率16～18次/分
28．黑-伯反射指（e）
A．肺扩张时，呼气动作抑制产生吸气
B．肺缩小时，呼气动作终止产生呼气
C．肺扩张时，吸气动作兴奋产生吸气
D．肺缩小时，呼气动作兴奋产生呼气
E．肺扩张时，吸气动作抑制产生呼气
1．下列对体温的自主性调节，叙述错误的是（e）
A．外周温度感受器是分布于皮肤、粘膜和内脏中的游离神经末梢
B．中枢温度感受器分布于下丘脑、脑干、脊髓等部位
C．体温调节中枢位于下丘脑
D．行为性体温调节是以自主性体温调节为基础 E．中枢温度感受器是分布于中枢的游离神经末梢
19．间歇脉可见于（c）
A．大出血
B．动脉硬化
C．洋地黄中毒
D．颅内压增高
E．细菌感染
3肺炎病人体温升高，血压下降，应考虑是（c）
A．合并贫血
B．败血症
C．感染性休克
D．肺不张
21．血压的外周阻力增加主要可使（b）
A．收缩压升高
B．舒张压升高
C．收缩压降低
D．舒张压降低
E．收缩压与舒张压都降低
23．关于血压正常值不正确的是（e）
A．收缩压90～139mmHg
B．舒张压60～89mmHg C．脉压30～40mmHg
D．理想收缩压＜120mmHg E．理想舒张压＜90mmHg
23．关于血压正常值不正确的是（d）
A．收缩压90～139mmHg
B．舒张压60～89mmHg C．脉压30～40mmHg
D．理想收缩压＜120mmHg E．理想舒张压＜90mmHg
26．坐位测血压时肱动脉应平于（c）
A．第二肋
B．第三肋
C．第四肋
1．高热持续期的特点及主要表现是什么？
散热和产热在较高的水平趋于平衡。主要表现是：皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。
2．简述体温测量的注意事项。
（1）测量体温前，应清点体温计的数量，并检查是否完好，水银柱是否在35℃以下。
（2）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量；直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死患者禁忌肛温测量。
（3）婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，以防意外。
（4）若患者不慎咬碎体温计时，首先应及时清除口腔内玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道粘膜，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用粗纤维食物, 加速汞的排出。
（5）避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。
（6）新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温正常者改为每日测量2次。
（7）手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每日测温4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每日测量2次。
3．简述发热患者的护理措施。
（1）降低体温，包括物理降温和药物降温。
（2）加强病情观察：包括生命体征、伴随症状、原因及诱因、治疗效果、尿量及体重变化。
（3）补充营养和水分：补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；多饮水，每日补充液量3000毫升。
（4）促进病人舒适：①卧床休息；②口腔护理；③皮肤护理。
（5）心理护理：注意病人的心理状态，对体温的变化给予合理的解释，以缓解病人紧张和焦虑的情绪。
4．简述测量血压的注意事项。
（1）定期检查、校对血压计。
（2）对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。
（3）发现血压听不清或异常，将水银柱降至“0”点，稍等片刻后重测。必要时，作双侧对照。
（4）注意测压装置、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。
（5）一侧肢体有疾患时，应在健侧手臂上测量。若上肢有大面积烧伤、脉管炎、血管畸形者，应测量下肢血压。
5．简述体位引流的实施要点。
（1）病人患肺处于高处，引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位引流而咳出。
（2）嘱患者间歇深呼吸并尽力咳痰，护理人员轻叩相应部位，提高引流效果。
（3）痰液粘稠不易引流时，可给予蒸汽吸入、超声雾化吸入、祛痰药，有利排痰。
（4）通常在空腹时进行，每次15～30分钟，每日2～4次。
（5）监测，内容包括：①患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停止引流。②引流液的色、质、量，并予以记录。如引流液大量涌出，应防止窒息。如引流液如每日小于30ml，可停止引流。
6．氧疗的注意事项有哪些？
（1）用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。
（2）严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防（防震、防火、防油、防热）。
（3）使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。
（4）常用湿化液有冷开水、蒸馏水，急性肺水肿用20%～30%乙醇。
（5）氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留（5Kg/cm2），以免再次充气时发生爆炸。
（6）对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。
（7）用氧过程中，应加强监测。
7．常见氧疗副作用的原因及预防措施有哪些？
（1）氧中毒：导致的原因是长时间、高浓度的氧吸入导致肺实质的改变。预防措施：避免长时间、高浓度氧疗及经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。
（2）肺不张：导致的原因是吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。预防措施：鼓励病人作深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。
（3）呼吸道分泌物干燥：导致的原因是氧气是一种干燥气体，长期吸入后可导致呼吸道粘膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。预防措施：氧气吸入前一定要先湿化再吸入，定期给予雾化吸入，以此减轻刺激作用。
（4）晶状体后纤维组织增生：导致的原因与吸入氧的浓度、持续时间有关。预防措施：应控制氧浓度和吸氧时间。
（5）呼吸抑制：导致的原因是低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，在吸入高浓度的氧气后，解除缺氧对呼吸的刺激作用所致。预防措施：对低氧血症伴二氧化碳潴留的患者应给予低浓度、低流量（1～2L／min）给氧，维持PaO2在60mmHg即可。
五、病例讨论
1．某患者，女性，56岁，口温在39～40℃波动，持续2周，日差不超过1℃。脉搏106次/分，呼吸28次/分。患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，精神不振，食欲差。请问：
（1）患者属于何种热型？
（2）发热的程度？
（3）对于发热应采取哪些护理措施？
1．答：
（1）患者热型属于稽留热。（2）发热程度为高热。
（3）护理措施：①降低体温，包括物理降温和药物降温；②加强病情观察；③补充营养和水分；④促进病人舒适；⑤心理护理。
2．患者李某，女，39岁，入院诊断为脑膜炎。检查发现患者口唇粘膜发绀，呼吸呈周期性变化，呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，经过一段呼吸暂停后，又开始上述变化。请问：
（1）患者属于哪种呼吸？
（2）出现这种呼吸的机制是什么？
（1）患者呼吸属于潮式呼吸。
（2）该种呼吸异常发生的机制是：由于呼吸中枢的兴奋性降低，只有缺氧严重，二氧化碳聚积到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强。当聚积的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化。
生命体征的评估与护理考试题最终定稿3
第十五章
生命体征的评估及护理
体温、脉搏、呼吸及血压是评估生命活动质量的重要征象，也是护士评估病人身心状态的基本资料。临床上称为生命体征。
第一节
体温的评估及护理
体温是指人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。
一、体温异常的护理(一)正常体温：
成人安静状态下：舌下（～℃）、直肠（～℃）、腋下（～℃）
（二）生理性变化
体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过~℃。
1.昼夜变化
2.年龄差异
3.性别差异
4.运动状态
5.用药作用
二、异常体温的评估及护埋
(一)体温过高
发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。当体温上升超过正常值的℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。
1、程度判断：
低热：～38℃、中度热：～℃、高热：～℃、超高热：℃以上
2、发热过程：
体温上升期、高热持续期、退热期
3、热型：
稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低，体温35℃以下称之为体温不升。
4、护理措施
（1）降低体温 可选用物理降温或药物降温方法。
（2）加强病情观察 应每4小时测量一次。
（3）维持水、电解质平衡 鼓励患者多饮水。
（4）补充营养 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。
（5）休息 能减少能量的消耗,有利于机体康复。
（6）预防并发症
（7）心理护理
（二）体温过低
体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下称为体温不升。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。1.临床分级(以口腔温度为例)
轻度：32～35℃
中度：30～32℃
重度：<30℃，瞳孔散大，对光反射消失
致死温度：23～25℃ 2.临床表现
体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。
3、护理措施
（1）环境温度 提供合适的环境温度，维持室温在22-24℃左右。
（2）保暖措施 给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。（3）加强监测 观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。
（4）病因治疗 去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。
三、体温测量技术
(一)体温计的种类
1、玻璃体温计(图15-2)
2、电子体温计(图15-3)(二)体温计的消毒与检测
1、体温计消毒法 为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。
消毒剂：70％乙醇、％过氧乙酸，浸泡于消毒液中30分钟、再浸泡于另一容器中30分钟，清水冲净、擦干、置于清洁盒内
2、体温计检测法 将表甩至35℃以下→同时放入40℃温水中→3mm后取出→读数相差℃以上不再使用(三)体温测量技术 【目的】
1．判断体温有无异常。
2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
【准备】
1.护士准备
衣帽整洁，修剪指甲，洗手。
2.病人准备
了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。
3.环境准备
病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。
4．用物准备
测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生
纸。
【操作步骤】体温测量技术
操 作 步 骤
操 作 说 明
核对解释
核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事
选择部位
口温测量法
放置口表
正确测量
检测记录
整理消毒
腋温测量法
放置腋表
正确测量
检测记录
整理消毒
肛温测量法
放置肛表
项，取得病人合作
根据病人情况选择合适测量部位
将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位
嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸
测量3min，获得准确的测量结果
擦净体温计，正确读数
告知测量结果，感谢病人合作
将测量结果绘制在体温单上
为病人整理衣被，协助病人取舒适体位
将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中
擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处
指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量
l0min，获得准确的测量结果
同口温测量法
同口温测量法
病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便
于测量，必要时用屏风遮挡
正确测量
润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。婴儿只需
将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表
测量3min，获得准确的测量结果 检测记录
为病人擦净肛门，其余同口温测量法 整理消毒
先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法
【注意事项】
1、测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。
2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。
3、腋下出汗较多、腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。
4、腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。
5、如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。
6、发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。
7、严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染患者的体温计应固定使用。
8、向患者及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。
第二节
脉搏的评估及护理
在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。
一、正常脉搏及生理性变化
（一）正常脉搏
脉率：成人安静状态下60—100次∕
脉律：跳动均匀、间隔时间相等
脉搏强弱：取决于动脉充盈程度、脉压大小
脉搏紧张度：动脉壁光滑柔软，有一定弹性
（二）脉搏的生理性变化
1、年龄 脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。
2、性别 女性脉率比男性稍快，通常相差5次/分。
3、活动、情绪 运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息使脉率减慢。
4、药物、饮食 进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。
二、异常脉搏的评估及护理
(一)异常脉搏
1、脉率异常
（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。
2、节律异常
（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。
（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌或绌脉。
3、强弱异常
（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。
（2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。
（3）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。（4）奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。
（5）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。
4、动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。
（二）异常脉搏的护理措施
1、休息与活动
2、密切观察病情
3、备齐急救物品和急救仪器
4、心理护理
5、健康教育
三、脉搏测量技术
【目的】
1、判断脉搏有无异常。
2、监测脉搏变化，间接了解心脏的状态。
3、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
【准备】
1．护士准备
衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。
2．病人准备
病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。
3．用物准备
有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。
4．环境准备
病室安静、整洁，光线充足。
脉搏测量技术
操作步骤
操作说明
核对解释
核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方
法及注意事项，取得病人合作
选择部位
根据病人情况选择合适的测量部位
病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便
于护士测量
正确测量
护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜
测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率
绌脉测量
应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin 记录数值
方式：次/min，如70次/min；绌脉：心率/脉率，如100/70 次/min将脉搏测得的数值绘制在体温单上
【注意事项】
1、选择合适的测量部位。
2、不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。
3、为偏瘫或肢体有损伤的患者测脉率应选择健侧肢体。
4、测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。
5、异常脉搏应测量1分钟。
第三节
呼吸的评估及护理
为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。
一、正常呼吸及生理性变化
（一）正常呼吸
成人安静状态下：16—20次／分，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4～1:5。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。
（二）生理性变化
1、年龄
2、性别
3、运动
4、情绪
5、血压
6、其他 如环境温度升高，可使呼吸加深加快。
二、异常呼吸的评估及护理
(一)异常呼吸（图15-9）
1、频率异常
（1）呼吸过速：也称气促，指成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min。（2）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于12次/min，称为呼吸过缓。
2、深浅度异常
（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。
3、节律异常
（1）潮式呼吸：又称陈-施氏呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由
浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(约5-30s)后，又开始重复以上的周期性变化。
（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。
4、声音异常
（1）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。产生机制是由于声带附近阻塞。
（2）鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声，是由于器官或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者。
5、呼吸困难 呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。临床上可分为：（1）吸气性呼吸困难：患者表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。
（2）呼气性呼吸困难：患者表现为呼气费力、呼气时间延长。
（3）混合性呼吸困难：患者表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。
（二）护理措施
1、保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。
2、改善环境 保持环境清洁、安静、舒适，室内空气流动、清新，温度、湿度适宜，有利于患者放松和休息。
3、加强观察 观察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态有无异常。
4、心理护理 维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好心态。
5、健康教育
三、呼吸的测量
【目的】
1、判断呼吸有无异常。
2、监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。
3、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
【准备】
1、护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。
2、评估患者并解释
（1）评估 患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。（2）解释 向患者及家属解释呼吸测量的目的、方法、注意事项。
3、患者准备
（1）了解呼吸测量的目的、方法、注意事项。（2）体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态。
（3）测量前20-30min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。
4、用物准备 有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。
5、环境准备 病室安静、整洁，光线充足。【操作步骤】
1、核对 携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名
2、体位 体位舒适，精神放松，避免引起患者的紧张
3、方法 护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏，女性以胸式呼吸为主；男性和儿童以腹式呼吸为主
4、观察 呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难，便于协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据
5、计数 正常呼吸测30秒，乘以2，异常呼吸患者或婴儿应测1分钟
6、记录 将所测呼吸值记录在记录本上
7、转记 洗手后将呼吸值转记到体温单上。【注意事项】
1、呼吸受意识控制，测呼吸时应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。
2、幼儿宜先测量呼吸后测量体温。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。
3、呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。
4、测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等。
5、危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时应1分钟。
四、促进呼吸功能的护理技术
（一）清除呼吸道分泌物的护理技术
1、有效咳嗽 咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内的异物、分泌物，具有清洁、保护和维护呼吸道通畅的作用，适用于神志清醒尚能咳嗽的患者。护士应对患者进行指导，帮助患者学会有效咳嗽的方法。
促进有效咳嗽的主要措施：
①改变患者姿势，使分泌物流入大气道内便于咳出。
②鼓励患者做缩唇呼吸，即鼻吸气，口缩唇呼气，以引发咳嗽反射。③在病情许可情况下，增加患者活动量，有利于痰液的松动。
④双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实的力量，有助于咳嗽。有效咳嗽的步骤为：患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒（有伤口者，护士应将双手压在切口的两侧），然后腹肌用力，两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰液咳出。
2、叩击 指用手叩打胸背部，借助震动，使分泌物松脱而排出体外。适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。
叩击的手法是：患者取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地从肺底自下而上，由外向内轻轻叩打。边叩边鼓励患者咳嗽。注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩击。
3、体位引流 置患者于特殊体位，使肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外，称体位引流。适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等患者，可起到重要的治疗作用。对严重高血压、心力衰竭、高
龄、极度衰弱、意识不清等患者应禁忌。其实施要点为：
（1）患者体位要求是患肺处于高位，其引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位引流而咳出。临床上应根据病变部位不同采取相应的体位进行引流。
（2）嘱患者间歇深呼吸并尽力咳痰，护士轻叩相应部位，提高引流效果。（3）痰液粘稠不易引流时，可给予蒸气吸入、超声雾化吸入、祛痰药，有利排出痰液。
（4）宜选用空腹时体位引流，每日2-4次，每次15-30分钟。
（5）体位引流时应监测：①患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停止引流；②引流液的色、质、量，并予以记录。如引流液大量涌出，应注意防止窒息。如引流液每日小于30ml，可停止引流。
叩击与体位引流后，遂即进行深呼吸和咳嗽，有利于分泌物的排出。
4、吸痰法 指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。
【目的】
1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
2、促进呼吸功能，改善肺通气。
3、预防并发症的发生。【操作前的准备】
1、评估患者并解释
（1）评估 患者的年龄、病情、意识、治疗情况，有无将呼吸道分泌物排出的能力，心理状态及合作程度。
（2）解释 向患者及家属解释吸痰的目的、方法、注意事项及配合要点。
2、患者准备
（1）了解吸痰的目的、方法、注意事项及配合方法。（2）体位舒适，情绪稳定。
3、护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。
4、用物准备
（1）治疗盘内备 有盖罐2只（试吸罐和冲洗罐，内盛有无菌生理盐水）、一次性无菌吸痰管数根、无菌纱布、无菌血管钳或镊子、无菌手套、弯盘。
（2）治疗盘的外备 电动吸引器或中心吸引器。必要时准备压舌板、张口器、舌钳、电插板等。
5、环境准备 室温适宜、光线充足、环境安静。【操作步骤】
1、核对 携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名
2、调节 接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压，一般成人40、0-
53、3kPa（300-400mmHg）；儿童＜40、0kPa
3、检查 患者口腔、鼻腔、取下活动义齿，若口腔吸痰有困难，可由鼻腔吸引，昏迷患者可用压舌板或张口器帮助张口
4、体位 患者头部转向一侧，面向操作者
5、试吸 连接吸痰管，在试吸罐中试吸少量生理盐水，目的是检查吸痰管是否通畅，同时润滑导管前端
6、吸痰 一手反折吸痰管末端（插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜损伤），另一手用无菌血管钳（镊）或者戴手套持吸痰管前端，插入口咽部（10-15cm），然后放松导管末端，先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物，若气管切开吸痰，注意无菌操作，先吸气管切开处，再吸口（鼻）部，吸痰过程中应采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸尽；每次吸痰时间＜15秒
7、抽吸 吸痰管退出时，在冲洗罐中用生理盐水抽吸，以免分泌物堵塞吸痰导管,一根吸痰管只使用一次，8、观察 动态评估患者气道是否通畅；患者的反应，如面色、呼吸、心率、血压等；吸出痰的色、质、量
9、安置患者 拭净脸部分泌物，取舒适体位，整理床单位
10、整理用物 吸痰管按一次性用物处理，吸痰的玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡，吸痰用物根据吸痰操作性质每班更换或每日更换1-2次
11、记录 洗手后记录 【注意事项】
1、吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确。
2、严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管。
3、每次吸痰时间＜15秒，以免造成缺氧。
4、吸痰动作轻稳，防止呼吸道粘膜损伤。
5、痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高吸痰效果。
6、电动吸引器连续使用时间不宜过久；贮液瓶内液体达2/3满时，应及时倾倒，以免液体过多吸入马达瓶内损坏仪器。贮液瓶内应放少量消毒液，使吸出液不至粘附瓶底，便于清洗消毒。
（二）氧气疗法
氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态都可能发生异常变化，这一过程成为缺氧。氧气疗法指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2）纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。
1、缺氧分类和氧疗适应证（1）低张性缺氧（2）血液性缺氧（3）循环性缺氧（4）组织性缺氧
以上四种缺氧中，低张性缺氧疗效最好。
2、缺氧程度判断 根据临床表现及动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）来确定。
（1）轻度低氧血症 PaO2大于6、67kPa（50mmHg），SaO2＞80%，无发绀，一般不需氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量1-2升/分）氧气。
（2）中度低氧血症 PaO24-
6、67kPa（30-50mmHg），SaO260%-80%，有发绀、呼吸困难，需氧疗。
（3）重度低氧血症 PaO2＜4kPa（30mmHg），SaO2＜60%，显著发绀、呼吸极度困难，出现三凹症，是氧疗的绝对适应证。
血气分析检查是监测用氧效果的客观指标，当患者PaO2低于50mmHg（6、61kPa）时，应给予吸氧。
3、供氧装置 供氧装置有氧气筒及氧气压力表和管道氧气装置（中心供氧装置见图15-11）两种。
（1）氧气筒及氧气压力表装置 1）氧气筒
2）氧气表 3）装表法
氧气浓度与流量的关系：
吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）
（2）氧气管道装置：医院氧气集中由供应站负责供给，设管道至病区、门诊、急诊。供应站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，打开流量表即可使用。此法迅速、方便。
装表法：①将流量表安装在中心供氧管道氧气流出口处，接上湿化瓶；②打开流量开关，调节流量，检查指示浮标能达到既定流量（刻度），全套装置无漏气后备用。
4、给氧方法：
（1）鼻氧管给氧法 是将鼻氧管前端插入鼻孔内约1cm，导管环固定稳妥即可（图15-12）。此法比较简单，患者感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。
【目的】
1）纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量。
2）促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。【操作前准备】
1）评估患者并解释 ①评估：患者的年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度。②解释：向患者及家属解释吸氧法的目的、方法、注意事项及配合要点。
2）患者准备 ①了解吸氧法的目的、方法、注意事项及配合要点。②体位舒适，情绪稳定，愿意配合。
3）护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。
4）用物准备 ①治疗盘内备：小药杯（内盛冷开水）、纱布、弯盘、鼻氧管、棉签、扳手。②治疗盘外备：管道氧气装置或氧气筒及氧气压力表装置、用氧记录单、笔、标志。
5）环境准备 室温适宜、光线充足、环境安静、远离火源。【操作步骤】
1、核对 携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名
2、清洁检查 用湿棉签清洁双侧鼻腔并检查鼻腔有无分泌物堵塞及异常
3、连接 将鼻导管与湿化瓶的出口相连接
4、调节 根据病情调节氧流量
5、湿润 将鼻氧管前端放入小药杯冷开水中湿润，并检查鼻氧管是否通畅
6、插管 将鼻导管插入患者鼻孔1cm，动作轻柔，以免引起粘膜损伤
7、固定 将导管环绕患者耳部向下放置并调节松紧度，注意松紧适宜，防止因导管太紧引起皮肤受损
8、记录 给氧时间、氧流量、患者反映，便于对照
9、观察 缺氧症状、实验室指标、氧气装置有无漏气、是否通畅、有无氧疗不
良反应，有异常及时处理
10、停止用氧 先取下鼻氧管，防止操作不当，引起组织损伤
11、安置患者 取舒适体位，整理床单位
12、卸表 ▲氧气筒
关闭总开关，放出余气后，关闭流量开关，再卸表。卸表口诀：一关（总开关及流量开关）、二扶（压力表）、三松（氧气筒气门与氧气表连接处）、四卸（表）
▲中心供氧
关流量开关，取下流量表
13、用物处理 一次性用物消毒后集中处理，氧气筒上悬挂“空”或“满”的标志
14、记录 停止用氧时间及效果 【注意事项】
1）用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。
2）严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击。氧气筒应放在阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，距明火至少5m，距暖气至少1m，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口勿上油，也不用带油的手装卸。
3）使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻氧管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。
4）常用湿化液灭菌蒸馏水。急性肺水肿用20%-30%乙醇，具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡泡沫破裂、消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状的作用。
5）氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0、5mPa（5kg/cm），以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。
6）对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，既便于及
2时调换，也便于急用时搬运，提高抢救速度。
7）用氧过程中，应加强监测。【健康教育】
1）向患者及家属解释氧疗的重要性。2）指导正确使用氧疗的方法及注意事项。3）积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识。
（2）鼻塞法 鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭给氧。此法刺激性小，患者较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。适用于长期吸氧的患者。
（3）面罩法 将面罩置于患者的口鼻部供氧，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧气，效果较好。给氧时必须有足够的氧流量，一般需6-8L/min。适用于张口呼吸且病情较重的患者。
（4）氧气头罩法 将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入，此法主要用于小儿。
（5）氧气枕法 氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用。此法可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中，以枕代替氧气装置。
5、家庭供氧方法 随着便携式供氧装置的面世和家庭用氧源的发展，一些慢性呼吸系统疾病和持续低氧血症的患者可以在家中进行氧疗。家庭氧疗一般采用制氧器、小型氧气瓶及氧气枕等方法，对改善患者的健康状况，提高他们的生活质量和运动耐力有显著疗效。
6、氧疗监护
（1）缺氧症状 患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。
（2）实验室检查 实验室检查指标可作为氧疗监护的客观指标。主要观察氧疗
后PaO2（正常值12、6-
13、3kPa或95-100mmHg）、PaCO2（正常值4、7-
5、0kPa或35-45mmHg）、SaO2（正常值95%）等。
（3）氧气装置 有无漏气，管道是否通畅。
（4）氧疗的副作用 当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时，可出现氧疗副作用。常见的副作用有：
1）氧中毒 其特点是肺实质的改变，表现为胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳。预防措施是避免长时间、高浓度氧疗，经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。
2）肺不张 吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、发绀、昏迷。预防措施是鼓励患者做深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。
3）呼吸道分泌物干燥 氧气是一种干燥气体，吸入后可导致呼吸道黏膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。因此，氧气吸入前一定要先湿化再吸入，以此减轻刺激作用，并定期雾化吸入。
4）晶状体后纤维组织增生 仅见于新生儿，以早产儿多见。由于视网膜血管收缩、视网膜纤维化，最后出现不可逆失明，因此新生儿应控制氧浓度和吸氧时间。
5）呼吸抑制 见于II型呼吸衰竭者（PaO2降低、PaCO2增高），由于PaCO2长时期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。因此对II型呼吸衰竭患者应给与低浓度、低流量（1-2L/min）持续吸氧，维持PaO2在8kPa即可。
第四节
血压的评估及护理
血压是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）。在不同血管内，血压被分为动脉血压、毛细血管压和静脉血压，而一般所说的血压是指动脉血压。
一、正常血压及生理性变化
（一）正常血压
以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90-139mmHg（12、0-
18、6kPa），舒张压60-89mmHg（8、0-
12、0kPa），脉压30-40mmHg（4、0-
5、3kPa）。血压的计量单位有kPa和mmHg两种，kPa和mmHg之间的换算关系是：
1mmHg=0、133kPa 1kPa=7、5mmHg
（二）生理变化
1、年龄
2、性别
3、昼夜和睡眠
4、环境温度
5、体位改变
6、测量部位
7、其他 情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈运动、吸烟可使血压升高。
二、异常血压的评估及护理
（一）异常血压
1、高血压 指正常状态下，成人收缩压≥140mmHg，和（或）舒张压≥90mmHg。
2、低血压 指正常状态下，成人收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，称为低血压。
3、脉压变化
（1）脉压增大 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。
（2）脉压减小 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。
（二）异常血压的护理措施
1、监测血压
2、劳逸结合
3、心理护理
4、健康教育
三、血压测量技术
（一）血压计的种类
常用的血压计主要有水银血压计、无液血压计和电子血压计三种。
（二）血压计的构造
血压计主要由三个部分组成。
1、输气球及调节空气压力的阀门。
2、袖带 由内层长方形扁平的橡胶气囊和外层布套组成。
3、测压计
（三）血压测量技术 【目的】
1、判断血压有无异常。
2、监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。
3、为诊断、治疗、护理和预防提供依据。【准备】
1、护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。
2、评估患者并解释
（1）评估 患者的年龄、病情、治疗情况，心里状态及合作程度。
（2）解释 向患者及家属解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点。
3、患者准备
（1）了解测量血压的目的、方法、注意事项及配合要点。
（2）体位舒适、情绪稳定。
（3）测量前15-30min无运动、吸烟、情绪变化等影响血压的因素。
4、用物准备 血压计、听诊器、记录本及笔。
5、环境准备 病室安静、整洁，光线充足。【操作步骤】
1、核对 测血压前，患者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱，携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名。
2、测量血压（肱动脉测量法）
（1）体位 手臂位置（肱动脉）与心脏呈同一水平。坐位：平第四肋；仰卧位：平腋中线。若肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低；肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。
（2）手臂：卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。必要时脱袖，以免衣袖过紧影响血流，影响血压测量值的准确性（图15-13）。
（3）血压计 打开，垂直放妥，避免倾倒，开启水银槽开关
（4）缠袖带 驱尽袖带内空气，平整置于上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入1指为宜，袖带缠的太松，充气后呈气球状，有效面积变窄，使血压测量值偏高；袖带缠的太紧，未注气已受压，使血压测量值偏低。
（5）充气 触摸肱动脉搏动，将听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处（图15-14），避免听诊器胸件塞在袖带下，以免局部受压较大和听诊时出现干扰声。一手固定，另一手握加压气球，关气门，充气至肱动脉消失（肱动脉搏动消失表示袖带内压力大于心脏收缩压，血流被阻断。）再升高20-30mmHg 注意：充气不可过猛、过快，以免水银溢出和患者不适。充气不足或充气过度都会影响测量结果。
（6）放气 缓慢放气，速度以水银柱下降4mmHg/秒为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化，注意：放气太慢，使静脉充血，舒张压值偏高；放气太快，未注意到听诊间隔，猜测血压值，影响测量结果。
（7）判断 眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。视线低于水银柱弯月面读数偏高，反之，读数偏低。听诊器出现的第一声搏动音，表示袖带内压力降至与心脏收缩压相等，血流能通过受阻的肱动脉，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；当搏动音突然变弱或消失，水银柱所指的刻度及即为舒张压（WHO规定成人应以动脉搏动音的消失作为判断舒张压的标准）
【注意事项】
1、需长期观察血压的患者应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。
2、为偏瘫、肢体外伤或手术的患者测血压时应选择健侧肢体测量。
3、排除影响血压的因素：
(1)袖带过宽使大段血管受压，致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低；袖带过窄测得的血压值偏高。
(2)袖带过紧使血管在末充气前已受压，测得血压值偏低；袖带过松使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，导致测得血压值偏高。
(3)肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。
(4)视线低于汞柱，使血压读数偏高；视线高于汞柱，使血压读数偏低。
4、发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测2-3次，取其最低值，必要时可行双侧肢体对照。
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