下面是范文网小编分享的关于医疗保险的几项说明3篇(医疗保险的情况说明)，供大家品鉴。
关于医疗保险的几项说明1
许昌医疗保险费用结算说明
参见《许昌市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《许昌市基本医疗保险转诊转院、异地安置人员管理暂行办法》
一、个人医疗账户的建立和使用
医疗保险个人账户使用IC卡，主要支付医疗保险支付范围内的门诊医疗费和个人负担部分。
二、医疗费用的结算
1.使用范围：参保人员可在许昌所有定点医疗机构就医，可自主决定在定点医疗机构取药或持处方到定点零售药店购药。
注：参保人员擅自到非定点医疗机构治疗的医疗费用由职工个人负担。确属急诊抢救的，待病情缓解后需继续治疗的，3日内必需转往定点医疗机构。
2.结算办法：
（1）门诊费用，由个人医疗账户IC卡结算（不含重症慢性病）。
（2）住院费用，采取记账方式。对于个人部分，由现金或个人账户与定点医疗机构直接结算，对于医保统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。
3.参保人员出差、探亲和外派机构人员患病，应在当地医疗保险定点医疗机构就诊。因突发性疾病需急诊住院治疗的，应及时报告用人单位和医疗保险经办机构，其急诊住院费用，由职工所在单位凭医疗机构开据的医疗费有效收据、出院证明书、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按住院医疗有关规定报销。
三、转诊转院（半截河社保局二层医保2科咨询，大厅4号窗口办理）
转诊转院：参保人员因患病在定点医疗机构不能明确诊断或确诊后因医疗条件所限，确需转其它医疗机构诊治的，可进行转诊转院。
（一）市内转院
1.患者在定点医疗机构不能确诊或需转上一级医院诊治的，由经治医师提出意见，并填写《许昌市参保人员转诊转院审请表》，经科主任签字，诊疗机构医保办批准，可向上一级定点医疗机构或专科医院转诊转院。
2.参保人员因急诊或抢救就近到非定点医疗机构住院治疗，待病情缓解后需继续治疗的，三日内必须转医疗保险定点医院，否则医疗保险统筹金不予支付。
3.市内转院结算，需提交材料：
《许昌市参保人员转诊转院审批表》（第一联）、出院证明信、急诊证明、住院病历（或医嘱单）复印件、费用清单、两次住院医疗机构统一有效收据和本人医疗IC卡，报医疗保险经办机构审核按一次起付段结算。
（二）市外转院
市外转院条件：因患疾病，在市内二甲或三级医疗机构治疗无效时，经过专家会诊难以确诊的疑难疾病或已明确诊断，因当地医疗条件限制不能进行诊治的。
3．市外转院程序：
（1）符合市外转院条件的参保人员，先由本市二甲或三级定点医疗机构经治医师提出转诊理由，并填写《转诊转院审请表》（一式三联），经科主任签字，所在医疗机构医保办审批，参保人员所在单位同意并盖章。
（2）参保人员持《转诊转院审请表》，由单位负责报市医疗保险经办机构批准并开具转诊转院介绍信后方可转外诊治。
（3）外转病人因紧急情况无法办理手续，可先转诊转院。但在三日内必须补办有关手续。
四、外地出差人员报销程序
1．参保人员因公出差期间，因急病在外地住院，三日内必须通知单位。
2．所在单位必须在5日内，由单位经办人持因公出差证明信，并加盖单位行政公章（证明信须写明姓名、性别、年龄、类别、出差地址、事由、时间、病种病情），到市医疗保险经办机构办理登记手续，逾期不办者，其医疗费医疗保险统筹金不予支付。
注意：转诊转院时间一般不超过两个月，超过两个月的需到市医疗保险经办机构办理续期手续。
五、市外医疗费用结算
1．病人出院后，凭《许昌市参保人员转诊转院审批表》（第一联）、出院诊断证明、急诊证明、住院病历（或医嘱单）复印件、费用清单、医疗机构统一有效收据和本人医疗IC卡，由单位负责每月5日前报市医疗保险经办机构审核结算。
2．因公出差和经批准的外出探亲人员除持以上资料外，还应持医
保经办机构批准的因公出差或外出探亲就医登记手续。
注意：（1）市外转诊转院期间，所转医院以外的医疗机构发生的医疗费用，医疗保险金不予支付。
（2）未经医疗保险经办机构批准的转诊转院或不按经办机构批准的医院就医及自购药品的医疗费用，医疗保险金不予支付。
六、异地安置人员
异地安置人员指我市参保单位的异地安置离退休人员（有固定地址、居住两年以上）和长期外派机构工作人员。
（一）实行定点就医
1．异地安置人员应填报《异地安置人员定点医疗机构登记表》，在当地选定三家乡镇以上公立医院为定点医疗机构，报单位所在地医疗保险经办机构批准登记。
2．异地安置人员的基本医疗保险个人账户金额由医疗保险经办机构每月按许昌市医疗保险有关规定划入。
注意：异地安置人员患病必须在本人选定的医疗机构就医，在非定点医疗机构所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付。
（二）异地安置人员转诊转院程序
异地安置人员患疑难病症，因当地医疗条件所限需外转的人员，必须由选定的三级定点医疗机构主治医师开具当地医疗保险转诊转院审批表，经治医疗机构医保办或医疗行政科审批后方可转上级医院，不办理转院手续发生的医疗费不予报销。
（三）异地安置人员医疗费用结算办法
因病住院或转诊转院发生的医疗费用，由单位负责每月5日前持出院证明信、病历复印件、费用清单、转诊转院证明和医疗费有效收据、异地安置人员审核卡和本人医保IC卡报市医疗保险经办机构审核结算。注意：超过规定的报销期限（规定报销期限一个月内）未报销及失效、作废、涂改的医疗资料、收据，其医疗费用不予报销。
人力资源部二〇一二年五月十六日
关于医疗保险的几项说明2
淄博市基本医疗保险示意图
参保单位：淄博市行政区域内的城镇所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员，均应参加基本医疗保险。
参保登记：参加基本医疗保险的用人单位，应按规定向县医保机构申请办理基本医疗保险登记手续，并缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
单位缴费：国家机关、事业单位、企业以职工工资总额为基数（即医疗保险缴费基数），按7%缴纳。
个人缴费：在职职工个人按本人上工资收入（即医疗保险缴费基数）的2%缴纳医疗保险费，退休人员个人不缴费。
保险基金：基本医疗保险基金按国家有关规定征缴，包括个人医疗账户和统筹基金两部分。
个人账户：职工个人缴纳的全部基本医疗保险费及用人单位缴纳的基本医疗保险费的一
部分，划入个人账户。具体为职工以本人缴费工资（即医疗保险缴费基数）为基数，分年龄段按不同的比例划入个人账户（详细情况件表：东岳集团医疗保险卡每月划费明细表）。即：
1、不满45周岁的按%划入； 2、45周岁及其以上的按%划入；
3、退休人员以本人基本养老金为基数，按%划入。个人账户的本金和利息为本人所有，只用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自负部分，可以接转使用和继承。
统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户后的其余部分为统筹基金，用
于支付参保人员的住院医疗费及某些慢性病种的门诊医疗费用。
门诊医疗费用支付：参保人员的门诊医疗费用从个人账户中支付（医疗保险IC卡）。住院手续：参保人在医疗保险联网定点医院（经医疗保险事业处确认县医院、中医院、妇幼保健院都为联网定点医院）住院，持以下资料：（1）身份证复印件一张，（2）本人医疗保险IC卡（划卡录入基本信息），（3）医疗保险双处方本,直接到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，不需再到医保处办理。此次住院登记被联网确认后，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人持此单回所在单位加盖公章，于出院前交住院处；个体参保人员在此表签字并按手印。若患急症，可先住院，但须在住院2日内补办手续，超期者不予办理。
参保人到未联网医院（桓台县各乡镇医院）住院治病，要预先到桓台县医疗保险事业处（桓台县医院办公楼一楼）办理住院审批手续。填写住院审批单时，需有医院医疗保险门诊专职医师
和单位负责人签字，再到医保机构审批，领取住院结算单，同时提供门诊病历、身份证复印件和双处方本。不办理住院审批手续，费用不予报销。
住院费用支付：参保职工因病住院，其医疗费用先自付住院起付额，在本(本的计算办法为：从当年一月一日起至年底十二月三十一日止)中首次住院起付额为700元，第二次住院起付额为350元，年内第三次住院取消起付线。住院医疗费用在起付额以上部分，按超额累进制报销，同时根据医院的等级确定不同的个人自负比例。职工个人发生医药费用0—１万元（含１万元）根据在一、二、三级医院（乡镇医院为一级，县级医院为二级，市级医院及以上为三级）的不同分别自负１８％、２２％、２６％，１万元以上部分分别为１０％、１５％、２０％，退休人员个人负担比例为在职人员的二分之一，其付标准和最高支付限额与在职职工相同。
职工因病住院原则上仅限于在桓台县内医院治疗，如桓台县内医院不能救治需转诊、转院（指转地、市级以上医院），由医师开具转诊证明，经医院院长签字后，到桓台县医疗保险事业处（桓台县医院办公楼一楼）审批，经审批同意后，方可外出就诊。住院治疗费用先由个人负担20%，余额部分再按基本医疗保险的规定比例报销。
因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；和不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用，医保统筹基金不予支付。
封顶线：统筹基金的每年最高支付限额不超过全市上职工平均工资的４倍。（医改起
步阶段暂定为３万元）
大病统筹基金：参保人员年内发生符合报销规定的医疗费用超过最高支付限额在３万元
以上至１２万元以下（含１２万元），参保人负担１０％，救助金支付９０％。
门诊慢性疾病：门诊慢性疾病的医疗费用较高，统筹基金可给予补助，淄博市规定门诊
慢性疾病有以下35种：恶性肿瘤(白血病)门诊放(化)疗；尿毒症门诊透析；脏器管移植抗排异治疗；糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)；高血压病Ⅲ期(有心、脑，、肾并发症之一者)；类风湿病(活动期)；肺源性心脏病(出现右心室衰竭)；脑出血(脑梗阻)恢复期；慢性病毒性肝炎；阻塞性肺气肿；慢性心力衰竭、慢性房颤：、冠心病、心肌病(原发性)；消化性溃疡、肝硬化；慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭；再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜；甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；系统性红斑狼疮、系统性硬化症；多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病；精神分裂症；结核。
参保人患慢性疾病，可持住院病历复印件、医院诊断证明、最近的检查化验结果复印件及两张1寸彩色照片到桓台县医疗保险事业处（桓台县医院办公楼一楼）领取《慢性病鉴定诊断书》。经鉴定医院审核符合条件的，由医保处为其建立病历档案，并发给《基本医疗保险慢性病证》，鉴定费，工本费由个人承担。慢性病证每年1月须到医保处注册，慢性病手续及鉴定每年只办理一次。
领取《基本医疗保险慢性病证》的慢性病人必须到指定的慢性病定点医院和定点药店就医购药。就医购药时须开具双处方及正规门诊发票，足额现金交纳本次医药费。每年11月由参保人所在单位将慢性病人的发票、对应的处方装订成册和慢性病证一并交到医保处（个体参保者由个人上交）。
统筹基金支付规定门诊慢性病病种的补助费按以收定支，收支平衡的原则，设置起付标准和最高支付限额。起付的标准为1500元(住院和慢性病起付标准可合并计算)，起付标准以上最高支付限额以内的部分，于统筹末视统筹基金支付能力给与适当补助，在职人员补助比例的上限为70％，退休人员补助比例的上限为80％。统筹基金支付慢性病门诊补助费和住院费用的最高支付限额为3万元。
住院费用报销举例：一名在职企业职工在淄博市内三级医院做股骨头置换手术，共花费
元。参保人出院时，将《住院告知单》交给住院处，由医院将其住院期间的所有收费项目上传至医保处，由微机自动审核。先扣除其应自负的项目，如人工股骨头元个人自负20％即4000元，使用的左氧氟沙星5000元系医保特类药品个人负担20％即5000×20％＝1000元，余下的－（4000＋1000）＝（元）。再扣除第一次住院的起付线，即－700＝（元），纳入报销范围。0－1万元内个人自负26％，即报销×74％＝7400(元)，1－5万元个人自负20％，即×80％＝（元），余下的元进入大额医疗费救助，个人自负10％，即大额医疗费救助基金支付×90％＝（元），实际医保付款为：7400＋＋＝（元）。
丢失医疗保险IC卡后如何补办
医疗保险IC卡丢失后可以由本人或委托他人以电话（桓台县医疗保险事业处电话：）或直接到桓台县医疗保险事业处进行挂失，挂失时需报失卡人姓名、身份证号码及所在单位等相关信息。挂失三天后方可补办IC卡。补办时需带本人身份证及其复印件（代理人需带本人及其IC卡用户的身份证原件）到桓台县博物馆对面农业银行进行IC卡补办业务。若在挂失后、补办前找到IC卡，可持本人身份证及医保证前来取消挂失。
如何使用医疗保险IC卡
医疗保险IC卡是由IC芯片和磁条组成的复合卡片，IC卡芯片是智能化的集成电路，具有存储和运算功能，被称为医疗保险电子存折。磁条对应活期储蓄存折，医疗保险IC卡卡折合一，做到了存折与卡片的完美结合。每月缴纳医疗保险费个人支配部分首先划入医疗保险IC卡活期储蓄存折账户（如不使用钱不会少，并在账户中计算利息）。如持卡人需要用卡买药需首先到农业银行网点或定点医院、定点药店的自助圈存机上圈存（即把活期存折账户上的资金转到电子存折账户），才能使用该账户资金。
东岳集团医疗保险卡每月划费明细表
东岳集团各公司自2006年1月1日起缴纳医疗保险（具体缴纳费用见上表）和大病统筹，05年全年45周岁以下医疗保险IC卡金额为：×12＝元，45周岁以上医疗保险IC卡金额为：×12＝元，07年医疗保险IC卡已经划到7月份，45周岁以下医疗保险IC卡金额为：×7＝元，45周岁以上医疗保险IC卡金额为：×7＝元。
目前医疗保险不支持网上查询业务，如需核对个人账户金额请拨打桓台县医疗保险事业处电话：查询。如有其它关于医疗保险事情咨询，可拨打内线电话0643咨询。
关于医疗保险的几项说明3
大同市城镇居民基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 为了切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据《大同市城镇居民基本医疗保险试行办法》（同政发〔2008〕82号）（以下简称《试行办法》）的规定，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 大同市行政区域内具有本市城镇户籍的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民、农村户籍因失地办理农转非的非从业人员，应参加城镇居民基本医疗保险。
第三条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，各级劳动和社会保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，并负责组织实施和监督管理。
第四条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险基金的管理、负责对县（区）城镇居民基本医疗保险工作的业务指导。
各县（区）医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记、缴费及待遇审核、支付等工作。
各街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）和学校（幼儿园）为医疗保险基层工作机构，具体承担收集参保居民资料、信息采集和政策宣传等工作。
第五条 财政部门负责做好基金财政专户管理，编制城镇居民基本医疗保险政府补助资金预算，确保各级政府补助资金及时足额拨入基金专户。
第六条 卫生、教育、民政、残联等部门应当按照各自的工作职责和《试行办法》的有关规定，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第二章 参保登记
第七条 凡符合《试行办法》规定参保范围的成年人及18周岁以下非在校的城镇居民，可直接到户籍所在地的街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）领取并填写《大同市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。
凡符合《试行办法》规定参保范围的18周岁以下的入托儿童、在校学生（包括职业高中、中专、技校学生），由所在托幼机构、学校统一到所在地县（区）医疗保险经办机构领取并填写《大同市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。
第八条 各医疗保险基层工作机构及各县（区）医疗保险经办机构负责对参保居民提供的相关资料进行审查核实，凡符合条件的，应及时给予办理参保登记和缴费手续。
第九条 符合参保条件的城镇居民办理参保登记手续时，需携带户口簿、学籍证明等有效证件及复印件各一份、近期同底一寸免冠照片3张。
下列人员参保时，同时还需提供以下相关证明材料：
（一）享受最低生活保障待遇的人员须出示市、县（区）民政部门审验合格的《大同市城市居民最低生活保障金领取证》，并提供复印件（留存）。
（二）重度残疾人须出示由市、县（区）残疾人联合会审验合格的《中华人民共和国残疾人证》，并提供复印件（留存）。重度残疾是指评定为一级、二级残疾。
第十条 参保人员在申报缴费期内年龄不满18周岁、次年内年满18周岁的，按照未成年居民身份认定；参保人员在申报缴费期内符合低收入家庭条件并且年龄不满60周岁、次年内年满60周岁的，按照低收入家庭满60周岁人员（现指低保）身份认定。
第十一条 城镇参保居民如有以下情形时，应及时到医疗保险经办机构办理变更手续。
（一）参保居民因参军、升学（就读高等院校）、户籍迁出本市等，其城镇居民医疗保险待遇即时终止；
（二）参保居民死亡后，凭医学死亡证明和户籍销户证明办理城镇居民基本医疗保险关系终止手续；
（三）学生在本市范围内转学、升学的，凭转学证明或入学通知书由转入学校继续为其办理参保，原医疗保险编号不变；
（四）参保居民在本市范围内户籍地发生变更的，持变更后的户口簿原件及复印件，在原参保地医疗保险经办机构办理医疗保险转移手续后，到新户籍所在地医疗保险经办机构办理医疗保险接续手续，居民本人医疗保险编号不变；
（五）参保居民姓名、身份证号码等基本信息发生变更的，须携带身份证原件和复印件到所在地医疗保险经办机构办理变更手续；
（六）参保居民当具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，应按城镇职工基本医疗保险政策规定办理有关手续，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第十二条 各医疗保险基层工作机构按照有关规定要求，为参保居民统一办理《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》，经所属县（区）医疗保险经办机构核准后，及时向参保居民发放。
第十三条 各医疗保险基层工作机构要及时将参保居民所有信息录入系统，报送所属县（区）医疗保险经办机构，由各县（区）医疗保险经办机构报市医疗保险经办机构。
第十四条 已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗保险的，不得同时参加城镇居民基本医疗保险。
参加城镇居民基本医疗保险的，就业后参加城镇职工基本医疗保险，在退休时达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，其城镇居民基本医疗保险的个人累积缴费额可以折抵城镇职工基本医疗保险费补缴额。
第三章 参保缴费
第十五条 城镇居民基本医疗保险的保险为每年1月1日至12月31日。
参加基本医疗保险的城镇居民应于每年的10月1日至12月31日内按缴费标准一次性缴纳次年的城镇居民基本医疗保险费，自次年的1月1日起享受全年的城镇居民基本医疗保险待遇。逾期不缴费或未全额缴费的，视为缴费中断。中断缴费后再次参保缴费的按新参保对待。超过规定时间参保和续保的，从缴费当月起满6个月后方可享受医疗保险待遇。
第十六条 享受财政补助的人群，在超过规定缴费时间补缴费用时，应享受的财政补助资金由个人承担。第十七条 各县（区）劳动保障部门可根据具体情况自行制定缴费方式，并报市医疗保险经办机构备案。第十八条 各县（区）医疗保险经办机构按照规定程序申请本级财政补助资金，经同级劳动保障、财政部门审核后，由财政部门拨付补助资金。本级财政补助资金到位后，各县（区）医疗保险经办机构按照规定程序申请上级财政补助资金。
第十九条 市级医疗保险经办机构汇总各县（区）经办机构报送的县（区）财政补助和个人缴费明细表，填制大同市城镇居民基本医疗保险财政补助资金表，按规定程序申请国家、省级、市级财政补助资金。
第二十条 市、县（区）两级城镇居民基本医疗财政补助资金，列入本级财政预算，确保资金及时足额到位。
第四章 就医管理
第二十一条 为了保证广大参保居民得到高效优质的医疗服务，城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构医疗服务，参保居民应当到定点医疗机构就医。
第二十二条 定点医疗机构参照《大同市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的有关规定由市劳动保障部门按照公开公平、方便参保居民就医的原则确定，由县（区）医疗保险经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十三条 定点医疗机构收治参保居民住院时，应认真核对《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》和身份证，确保人、证相符。
第二十四条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格控制出入院标准和住院费用，准确记录病历，执行处方限量与出院带药等管理规定。
第二十五条 定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自付项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意。定点医疗机构应向住院参保人提供经本人或其亲属签字确认的每日医疗费用明细清单。
第二十六条 参保居民患病就医时，按照小病在社区、大病到医院、就近就医的原则，自主选择定点医疗机构就医。经诊断需住院治疗的，凭城镇居民基本医疗保险诊疗手册办理住院手续，办理住院手续后三日内到所在县（区）医疗保险经办机构进行备案登记。
第二十七条 参保居民因病情需要转往市外住院治疗的，须经当地最高级别的定点医疗机构提出转院建议，经所在的县（区）医疗保险经办机构备案后，方可转院。未经备案自行转院发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。第二十八条 参保人在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在统筹地外医疗机构住院的，应在住院之日起5个工作日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续，出院后应在30日内持相关住院凭证材料，到所属医疗保险经办机构报销所发生的医疗费用。未办理备案审批手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。
第二十九条 按照《试行办法》第十八条的规定，患有门诊大病病种的参保居民，需由个人提出申请，填写《大同市城镇居民基本医疗保险门诊大病审批表》，同时由就诊定点医疗机构出具诊断证明、提出治疗方案，到县（区）劳动保障部门慢性病评审工作领导小组办公室办理门诊大病审批手续，经确认后，到县（区）医保经办机构按规定办理享受有关医疗保险待遇。
第三十条 参保居民在定点医疗机构就医的医疗费，定点医疗机构按照山西省医疗服务项目价格标准收费，超标准收取的费用由定点医疗机构负担。
第三十一条 参保居民的用药范围、诊疗项目及医疗服务设施范围参照国家、省、市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
参保居民所发生的乙类药品费用，先由个人自付10%，再按照《试行办法》第十六条的规定分别由城镇居民基本医疗保险基金和个人负担。
少年儿童需要增加的目录范围和支付标准按照国家、省有关规定执行。
第三十二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理并实行资格年检制度。每年由劳动保障行政部门对提出申请的医疗机构进行资格审定。审定合格的医疗机构应向所在县（区）医疗保险经办机构申请，经县（区）医疗保险经办机构同意后，签订定点医疗和定点服务机构合同，为参保居民提供诊疗服务。
第三十三条 参保居民在当地定点医疗机构发生的医疗费用，属统筹基金支付的，由定点医疗机构与县（区）医疗保险经办机构进行结算；属个人自付的医疗费用，由定点医疗机构与参保人员直接结算。
城镇居民医疗费用结算以出院日期为准，跨医疗保险的，以下个医疗保险结算。
第五章 费用结算
第三十四条 定点医疗机构结算日期统一为每月25日，月末将当月全部住院费用数据上传到各县（区）医疗保险经办机构，次月初携相关报表到各县（区）医疗保险经办机构办理结算手续。各县（区）和市医疗保险经办机构审核后在15个工作日内将费用拨付到定点医疗机构。
第三十五条 参保居民在统筹地区外转诊转院、急（抢）救等发生的住院医疗费用，先由个人垫付。出院后30日内与各县（区）医疗保险经办机构进行结算，医疗费用个人负担比例相应增加5个百分点，再按《试行办法》第十六条规定办理结算。
第三十六条 参保居民发生医疗费用结算时须提供以下资料：
（一）大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册；
（二）入院诊断书、出院证明；
（三）住院病历复印件；
（四）费用清单；
（五）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（六）非定点医疗机构急诊诊断证明；
（七）转诊转院审批表。（统筹地区外发生的医疗费用）
第三十七条 符合门诊大病条件的参保居民，医疗费用先由个人垫付，办理结算时，持《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》，门诊大病审批表，定点医疗机构门诊处方和收据，到所参保的县（区）医疗保险经办机构办理医疗保险费用结算手续。在一个结算内，起付标准只扣除一次。
第三十八条 学生儿童意外伤害是指：外来突然、非本意、非疾病使其身体受到剧烈伤害的客观事件。
参保学生儿童发生意外伤害事故的，在定点医疗机构治疗终结后，凭定点医疗机构出具的急诊证明和医疗服务收费专用发票及费用清单到县（区）医疗保险经办机构按照《试行办法》第二十一条规定办理结算手续。
有第三者责任赔偿的，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。
第三十九条 按照《试行办法》第二十二条规定参加城镇居民基本医疗保险的育龄妇女发生的生育医疗费用，在本保险内，办理费用结算手续时，须持以下资料：
（一）生育妇女的《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》；
（二）生育妇女的身份证及复印件；
（三）定点医疗机构出具的生育证明；
（四）计划生育管理部门出具的计划生育证明；
（五）医疗费用收据和清单等；
（六）诊断证明和出院证明。
第四十条 在一个保险内，参保居民既有住院医疗费用，又有符合规定的门诊大病医疗费用的，统筹基金累计最高支付限额为万元。
学生儿童发生的意外伤害费用，以及育龄妇女发生的生育费用，包括在统筹基金最高支付限额内。
第六章 基金管理
第四十一条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，开设城镇居民基本医疗保险基金专户，城镇居民基本医疗保险基金全部纳入财政专户，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第四十二条 县（区）医疗保险经办机构应设立收入过渡户、支出过渡户，两个过渡户必须与市医疗保险经办机构开设的收入户、支出户在同一国有商业银行，分别办理城镇居民基本医疗保险个人缴费、本级财政补助资金的归集和医疗费用的拨付。
第四十三条 收入过渡户暂存城镇居民基本医疗保险基金个人缴费、本级财政补助资金、该账户的利息收入，收入过渡户应及时划转到市级城镇居民基本医疗保险基金专户，不得发生其他支付业务。
支出过渡户暂存城镇居民基本医疗保险支付费用及该账户的利息收入，用于拨付应由统筹基金支付的各项费用及划拨该账户资金利息收入到市城镇居民基本医疗保险基金收入户。支出过渡户除接收支出户拨入的支付费用及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。
第四十四条 县（区）医疗保险经办机构开设的收入过渡户、支出过渡户，同级劳动保障部门和财政部门要进行监督管理，确保基金安全。
第四十五条 城镇居民基本医疗保险基金决算。医疗保险经办机构在终结时，按财政部门和劳动保障部门的规定编制城镇居民基本医疗保险基金决算草案，经劳动保障行政部门和财政部门审核后，报同级人民政府。
第四十六条 其他有关事宜，按照《社会保险基金财务制度》的规定办理。
第七章 相关责任
第四十七条 参保人有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回已支付的统筹基金，并视情节轻重，暂停医疗保险待遇。
（一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；
（二）将本人的诊疗手册转借他人就医的；
（三）私自伪造涂改处方、医药收据，造成统筹基金损失的；
（四）其它违反基本医疗保险规定行为的。
第四十八条 定点医疗机构有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回不应由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用，责令其改正，并视情节轻重取消定点资格。直接责任者由卫生行政部门给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）无故拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人，或拒绝使用城镇居民基本医疗保险诊疗手册的；
（二）将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入支付范围和不按规定结算医疗费的；
（三）不坚持因病施治，不为参保人提供符合基本医疗保险规定医疗服务的；
（四）采取分解住院、挂床住院、虚拟住院和冒名住院等违规行为，套取基本医疗保险基金的；
（五）在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自负项目时，未事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意的；
（六）不按规定向参保人提供经本人或其亲属签字确认的每日医疗费用明细清单的；
（七）为参保人伪造或出具虚假证明、票据，造成医疗保险基金损失的；
（八）其它违反服务协议行为的。
第四十九条 相关工作机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的；
（二）在审核、支付基本医疗保险费时，徇私舞弊，谋取私利的；
（三）玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；
（四）贪污、挪用医疗保险基金的；
（五）其它违法违纪行为的。
第八章 附则
第五十条 本实施细则与《试行办法》配套使用，由市劳动和社会保障局负责解释。第五十一条 本实施细则自发布之日起实施。
发布部门：大同市政府 发布日期：2008年10月28日 实施日期：2008年10月28日(地方法规)
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