三甲自查报告共3篇 医院三合理自查报告

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三甲自查报告共1

　　家甲纯小学教育督导评估自查报告

　　家甲纯小学学校始建于1937年。学校占地6700平方米，现有教职员工43人，其中中教一级32人，小教高级10人。教学班级18个，学生1256人。

　　一直以来，学校坚持“以德治校，教研兴校”的办学方略，以信息技术发展为载体，以抓教师队伍建设为中心，以加强学校内部管理为主线，以课程改革和校本教研为重点。积极丰富学校教育内涵，不断提升办学品位，着力打造学校品牌，在素质教育的过程中树立了学校自身良好形象。

一、树立人本观念，建全各项制度，增强内部活力，全面服务学生。 （1）树立新的理念，找准自身定位。

　　我校是搭建在“全国现代教育技术实验校”这个平台上的省级“基础教育实验基地”。信息技术的研究与运用，在全省都具有相当的实力。几年来，学校一班人积极组织广大教师认真学习教育思想，坚持正确的办学方向，确立“一切为了孩子、为了一切孩子、为了孩子的一切”的办学思想和“以特色办学、以质量兴校”为办学理念，围绕讲特色、举名师、创名校的办学目标。根据学校的实际，以全面和谐，可持续发展的科学发展观，统领学校工作全局。立足校本，着眼未来，坚持理念支撑，讲究思考深度，重视创新思维，创建可持续攀高的学办规格，实施可持续提升的办学品位，形成学校发展的最佳态势。

（2）加强班子建设，工作求真务实。

　　一个好班子，就是一所好学校。在新课程改革的环境下，要求学校领导班子具有开阔的视野，理性的思维，创新的精神，求真务实的作风。我们学校现有校级干部6人，中层干部2人，平均年龄41岁。班子成员中2人经过了省级校长提高班培训，5人通过了县级上岗培训。其中大专学历的36人，中师学历2人。省级骨干教师1人。中学高级教师21人。小学高级教师16人，小学一级教师11人。领导班子分工明确，作风民主，团结协作，勤政廉洁，具有一定的管理水平和教学研究能力。能较准确地根据时代特点及学校实际，创立具有本校特色的办学思路。

　　在本县教育战线具有一定的影响力。连年来，学校年度目标综合评价均获一等奖。多次荣获“先进基层党支部”、“先进基层工会”、“文明卫生先进单位”等奖励。

（3）完善各项规章制度，实现学校工作科学管理。

　　对一所学校来说，规章制度，是实现学校办学方略的根本。学校一直以来，十分重视制度建设，并在实施的过程中不断地总结经验，逐步完善，形成体系。学校有较科学的《教学常规方案》、《管理条例》、《校务评价系列》、《教职工考评考核细则》、《教研工作制度》等，实现了评价目标多元化，评价方式多样化。产生了师生互动，生生互动的立体效应。

（4）打造具有高素质的教师队伍，提高办学效益。 学校定期开展一周一次的政治学习制度，每期两次师生教育活动讨论，每期一次班主任经验交流，使全体教师进一步增加了责任感和使命感。同时，也牢固地树立了服务意识，个人的社会价值意识，集体主义意识，学校兴衷荣辱意识；弘扬了教师的敬业精神，奉献精神，创新精神。实现了教育思想的转变，关注学生发展的转变，继续教育的转变，塑造自我人格的转变。教师们树立起了正确的教育观，人才观，质量观。同时，我们把“三位一体”的德育网络，与班主任建设进行整合，把扶贫帮困与“免、补”结合起来，关心爱护每一位学生，特别关注弱势群体，形成了校风正、教风浓、学风纯的良好势头。

（5）抢占教育制高点，打造研究型教师群体形象。

　　学校坚定不移地倡导，新世纪的教师，必须 是勤学习、乐实践、善研究、敢创新的高素质人才。

1、教师的综合素质培训工作。经过几年时间，先后进行了、通识培训，（

1、新课标的理念与创新；

2、新课程与学习方式的变革；

3、新课程与学生发展；

4、新课程与教师角色转变。学习方式主要是自我反思，个案分析，教学观摩，情境体验，讲座，小组合作交流研讨）；新课标培训，把课标的学习纳入学科组教研计划，坚持深入学习和研讨，学校组织了两次新课标讲座。

　　为了使教师们更深入地学习新课标，学校为每位教师购买了课标的学习资料，同时图书室还购买了《基础教育课程改革纲要的解读》、《素质教育学习提要》等书籍；信息技术培训，三笔字培训，普通话培训，除此，我们积极组织骨干教师、实验教师参加全省、市举办的培训，做到只要有关课改方面的教研活动，我们想尽一切办法，创造一切条件派员们参加，三年来，共派出各学科教师参加全省、市、教研活动近300余人次。近期来，学校强化教师的课件制作培训，电脑高级培训，英特尔未来教育培训。目前，有80余人能独立制作课件。赵娅兰等老师制作的课件在省级有32人次获奖。教师辅导学生电子作品在市、县级、省级近30副获奖。

2、打造现代师魂，启动名师工程。创名校就要树立名师，学校从2005年起，大胆地提出了树名师工程。并启动了“每月之星”的活动，以学月为单位，通过小级推荐评定，学校考查的办法，先后推出了付洪维等四位每月之星。同时，学校还推荐了副校长，语文教师赵秀芝为省级特级教师，并已进入公示。这些活动，进一步调动了广大教职工的积极性，形成了创优争星的最佳态势。

二、立足校本教研，抓好集体备课，打造自身教研特色。

1、为了减轻教师过重的教学负担，把教师从繁重的学生辅导、作业批改、教学设计中解脱出来，根据我校的实际，倡导了集体备课的新的教研方式。把集体研讨、资源整合、合作学习中得出的共性教案，与自主探究的个性教案有机结合，有效地实现了教师的封闭型向合作型转变；学科本位向关注学生发展的转变；教师保守型向研究型群体的转变。

2、进行校本教研赛课活动，促进新课标的课堂改革。学校教研室每学期都要组织一轮新课标赛课活动。并且是通过小组赛产生选手。擂台赛决出高手，示范课展示精品。让新课标的理念和内涵落实到各学科、各层面、达到教师参与率100%，这一活动，更为有效地促进了新课标在学校推广的进程。

3、加强课题研究，打造学校教研品牌。学校成立了教研室，并由一教学副校长专门负责从事课题的研究。几年来，学校先后承担了市、县级重点课题《信息技术与校本课程整合的开发与运用 》，省级重点课题《运用网络环境 优化阅读教学 培养学生创新能力》和《乡土音像电子教学资源在小学美术教学中的应用》。三个课题均已结题。市、县级课题经专家认定是：优秀课题具有推广价值。省级两个课题已获县级一等奖。由课题组撰写的课题报告、经验论文，实验教师的教学设计，各级赛课，课件设计30余项获市、县级、省级奖励。

4、实施过程评价，探索评价新模式 。新一轮课程改革对评价模式有了新思考，在评价模式的探索中，我校通过家校联系，从道德认知、行为习惯、学习能力、心理品质等方面，由学生、教师、家长从不同侧面对学生的某一方面进行评价，以共同分享快乐；学期末通过“教师寄语”对学生进行综合评价；通过等级评价的形式对学生进行学业水平评价；同时，我校教师素质和课堂教学评价标准已经形成。

三、强化内部管理 激活内部动力

　　保证学校的教育教学质量，是要靠过程管理来支撑的。我们坚持“以质量求生存，以教研求发展”的办学目标，通过过程管理促进质量的提高，保证教研的落实到位，以提高学校的办学品位。

（1）实行校务过程评价，促进学生良好习惯的养成。几年来，我们启动了校务评价系列：一是将班级课堂常规，文明卫生，两课两操，学生出勤，进行过过程量化，实行评价数据化。二是每周进行一小结，每月进行一总评，将评价的数据直接在校园黑板报，校园网络平台上公开，保证评价公平、公正、公开，激励全校师生自勉。三是每月推举一批红旗班级，颁发流动红旗，进行定性评价。并将积分直接带入到期末班级评优和年度教师考核。过程校务评价产生了师生互动，生生互动的立体效应，有力地保证了学校各项工作顺利进利。

（2）建立教研管理网络，保证教研落实。学校成立教研室，由校教研室制定教研计划，行政分工包干负责。教研组长直接组织实施。形成行政室、教研室、教研组三位一体的教研格局，每周组内教研活动，由行政责任人到位督查：一查人员是否到位，二查内容是否落实；三查教研是否记载，四查信息是否共享。打破了教师知识的本位观念，倡导了合作教研的精神，实现了人人参与教研，人人主动教研，形成了研究型教师群体。由于教研网络的形成，过程管理的监督，学校教研活动轰轰烈烈，近三年来共组织了近50堂（节）新课改示范课，在县内开放，受到了县局多次表彰。近10余名教师参加县、县、省级教学比武，均获优秀奖励。开发的语文、美术、音乐、体育学科校本教材受到行内专家一致好评。教师的教学设计、教研论文、课件制作、电子作品，一百三十余篇（件）在市、县级、省级、县级、县级获奖。

（3）落实检查制度，狠抓常规落实。学校严格执行国家课程计划，开足开齐课程，无任意增、减课时现象。同时，严格常规的过程管理。每期均由行政人员直接对联系点负责，进行定期、不定期的督查，一查各类计划落实。学校要求教师的计划，全部在电脑上打印，并且上传到学校管理平台，行政人员分别对教师的各类计划（教学计划、教研计划、班队计划、部门计划）进行量化。对抄袭、雷同的一律实行一票否决。二是查作业批改，每期两次对教师作业批改情况进行量化；三是查教案，每期两次不定期检查，查教案中是否做到八到位（目的要求、教学准备、教学过程、教学板书、作业设计、教学随笔、教学时间、媒体使用）；是否有超前课时；是否有抄袭；是否切合教材、学生实际等。四查下水作文（每期要求语文教师完成四篇自己写的示范作文）。五查辅导补差（辅导对象，辅导时间，辅导内容，辅导记载，提高辐度）是否落实。六查两本笔记（政治笔记、业务笔记）。七查电教登记（凡教师使用多媒体等电教手段实行教学的，由学生干部登记入册，每期每人不低于30%课时）。八查家访记载，了解和督促教师家访情况。由于我们督查到位。反馈及时，有效地保证了学校教育教学工作的正常运行。

四、德育工作活动化

　　充分发挥少先队组织的职能作用，以少先队常规活动为主，把弘扬爱国主义精神，学生行为习惯培养，文明、诚信教育作为德育工作的重点，遵循德育工作贴进学生,贴近生活，贴近实际的“三贴”原则，立足校本，实施活动型德育，促进学生道德意识的和谐发展。积极调动德育资源，创建德育氛围，搭建德育工作平台，创建德育三位一体网络，实现学校德育工作的理念更新，具体工作如下：

（1）、争创红旗班级活动轰轰烈烈

　　班集体是学生良好的道德品质形成的重要基地。一年来，我们始终坚持了把争创红旗班级的系列活动，渗透在学校管理过程中。把学生日常的升旗活动、广播操、班级卫生、课堂纪律、学生出勤、眼保健操、日常违规等情况，进行过程化、数据化评价，每周公示一次，每月总结一次，以年级为单位，产生红旗班级，进行公开表彰，授予流动红旗。这一评价系列开展以来，先后有59次/班获得流动红旗。收到了良好的德育效应，学校各项工作发展平衡。既培养了学生的集体荣誉感，又有效地使学生在纪律的约束下得到行为的规范。出现了校风正、学风纯，班班争红旗，人人争先进的良好竞争态势。

（2）、法制教育活动有条不紊

　　根据未成年人道德纲要的精神，在新世纪、新环境下对未成年人进行法制教育，是学校德育工作的一个重要组成部分。为了使学生在活动中学会做人，学会求知，学会生存，增强学生的法制意识，先后四次请法制校长来上法制课，就《校园里的法律知识》、《珍爱生命、远离毒品》、《崇尚科学，反对邪教》、《遵纪守法、从小做起》等内容，运用校园中控平台，向全校师生进行宣讲，还组织全校性的以禁毒反邪教为主题的“远离毒品、反邪教、珍爱生命、关爱家庭”的演讲比赛，作文书画大赛，千人签名活动，主办了禁毒展览，并定期组织全校师生参观，运用周会课，播放禁毒和反邪教系列片，举行“拒绝毒品，反对邪教”的誓师升旗仪式。通过这些活动, 使全体师生进一步明确了自己的责任和义务，对引导学生学会做人、学会求知、学会生活、提高自身素质和道德修养，培养健康的生活方式，起到积极的作用。

（3）、安全教育活动有声有色

　　由于我校地处城区中心，人口密集，学生来源遍布县城，学生乘车、行路、游玩处处存在着安全隐患。今年，我们将学生自救自护能力培养及交通安全知识教育作为学校的特色活动，根据学生和年级特点，进行自护能力训练和交通法规教育。在县教育局、县交警大队的领导下，坚持预防为主，防治结合，群防群治的原则，开展学生自救自护知识教育月活动，进行学生自救自护知识竞赛；启动“交通安全活动月”活动，层层签订安全责任状，成立小交警队，组织“交通安全在我心中”演讲比赛，小交警执勤演练，交通安全游行宣传。并制定了《家甲纯小学学生交通安全有关规定》。同时，把利用周会课、活动课、学科渗透等途径，通过讲解，操练，对学生进行预防教育。学生较统地得到了溺水、防触电、防食物中毒、防病、防运动伤害、防交通事故、防火、防盗、防骗、防煤气中毒等知识和技能教育。

（4）、“两卡”活动奖罚分明

　　建立“表场卡”和“批评卡”制度，推出“两卡”活动，是我校德育管理的又一新招。由学校德育工作小组制定“两卡”发放细则，学生中好人好事，为学校争得荣誉，发放“表扬卡”；凡违纪违规的一但被检举，将发放“批评卡”。卡上量化分值，直接带入期末班级评价。“两卡”启用后，使学生互动，相互约束，弘扬正气，制约了学生中不良行为，有效地规范了学生的行为习惯，收到了润物无声的教育效果。

（5）、常规德育活动，丰富多彩

　　在抓住德育工作主线，开展重点德育活动同时，我们还同学科德育活动，常规德育活动有机结合，充分发挥少先队在德育工作中的独特作用，利用队员的积极好胜的上进心，以大队、中队为阵地，运用校园电视台，红领巾广播站、班级等开展德育活动。如:国旗下的讲话、学校艺术节、才艺表演、课本剧、小型体育竞赛、争做小公民活动等，通过这些活动，增强了校园活力，陶冶了学生情操，形成了校园处处见德育，课堂节节有德育，校内人人讲德育的氛围。

（6）、扶贫帮困活动，福泽贫困学生。

　　落实“免、补“政策，实施扶贫帮困工程，既是传承我中华民族的传统，又是党和政府对贫困儿童关怀的具体体现。在组织实施过程中，我们坚持做到：

一、找准救助对象。在确定救助对象时，为了使救助真正落到实处，采取学生家长申报、学校领导小组到户调查。最后定员的方式。确保我校贫困生百分之百对象得到救助。目前，我校已有256人次享受了“免、补”。二是及时兑现。上级专项款项一下拨，学校便专门组织力量，及时把款项交到贫困生手中。三是加强宣传力度。为了让这些孩子们真切地感受到党和政府的关怀，化为每个孩子勤奋上进的动力。我们实行救助政策宣传公开，受助人员名册公开，发放款项公开。在学生开学报名时，学校还救助款项之外进行减免，共免金额近万元。这一举措，受到广大受助家庭的称颂。

五、抓好艺术教育，彰显学校特色

　　几年来，我校坚持全面贯彻党的教育方针，认真落实体育、卫生工作有关条例，以面向全体学生 ，全面提高学生素质为目标，在提高教师素质和硬件投入上下功夫。以课堂教学为主体，着力推进学校的音乐、美术、体育、卫生工作。同时，注重对学生进行心理健康和心理品质的培养，通过年度的一会（运动会）一节（艺术节）三特活动，培养学生兴趣，培养后继艺术人才。几年来，我校先后为省、县体训队输送了二十三名优秀体育人才；学生美术书画作品，在《双龙杯》、《华辰杯》、《世纪之星》等大型竞赛活动，获奖学生达500多人次；学生参加各级“三独”竞赛活动，两名学生获省级“十佳歌手”奖，在县、县级比赛中，50多人次获奖；学生的电子作品，率先在县内摘取市、县级、省级奖项。

1、树立特色意识，建全各级机构。

　　体育及美育是学校落实教育方针的重要组成部分，是实施素质教育的有效途径。 学校校长主抓体育工作、卫生工作、美育工作。教导处负责全程指导和监督。制定出年度切实可行的工作计划。各小组根据学校的总体部署，制定出相应的实施细则及实施方案。并由领导小组成员督促检查操作落实。有条不紊地把体育、卫生、艺术教育工作落到实处。同时，学校领导坚持每期听十节以上体育、艺术课，每期通过学校的中控平台面向全校进行两次卫生知识讲座。进行两次教案检查，展出四次优秀作品；学校明确规定：评选每月之星，评功记奖，优秀教师，音、体、美教师必须占一定比例。有力地调动了广大教师工作积极性，促进音、体、美、卫教师的教学能力和业务能力的提高。

2、加大硬件投入，为音、体、美、卫教育提供物质保障。

　　学校认真落实国家教委的有关精神，切实解决体育、卫生、音乐、美术的教材配备，为美术组添制了写生像、画板、画架，教师教具箱，几何型体，石膏像、头像、静物等。音乐教材配置有：电子琴、钢琴、手鼓、电子音乐黑板、多媒体、儿童歌碟、磁带等；为体育教学配制符合国家A级标准的器材；为卫生室也添置了较高档次的医疗器械；并建立了学校器材管理帐本，器材使用登记注册，制定了各种器械的使用制度，管理制度，使各项器材在教育教学中充分地发挥了作用。

3、族传统文化，开发校本教材。

　　随着新课程改革的不断深入，校本教材的研究在我校已应运而生。这也是传承我们少数民族传统文化的一次改革。学校体育教研组，组织人员利用双休日，深入县瞎区进行考察，系统地总结了我县瞎族地区源远流长的武术：棍术、县瞎拳。民族体育：踢键子、打揪千、高脚马等竞击项目，并进行了整理，把文字说明与图示相结合，建立起自己的网站。同时，还编成教材，搬进了课堂。美术组的县瞎族服饰图案、县瞎族蜡染工艺流程、县瞎族建筑艺术等内容的收集和研究已上规模。并在教学中已尝到了甜头。学生123幅作品分别获市、县级、省级竞赛奖。实现了我校电子作品获市、县级奖项零的突破。

　　音乐组的县瞎鼓、接龙舞的开发与研究也提升了品位。不仅成为我校校本音乐教材，还成立了县瞎鼓培训班，接龙舞表演队，进行专业性的训练。在市、县级课题《 信息技术与校本课程教学整合的开发与运用 》的研究中，起到了极其重要的作用，深受总课题组专家的好评。

　　校本研究，打破了传统的教学模式，使我校教师实现了学科本位、知识本位向关注学生发展的转变，实现了教师保守型，向研究型群体的转变。

4、课堂训练与业余训练相结合

　　我们学校是县级体育传统项目校，多年来，在县级中小学生运动会上都取得好成绩，曾连续五届蝉联团体总分第一，金牌总数第一，这与我们平时的训练是分不开的。一是抓课余训练计划，运动员档案落实；二是抓业务训练力度；三是抓校运队的业余训练到位；四是抓单项目的小组业余训练开展是否正常，实现了体育训练的群体化，业余参训率达85%。

　　音美教育是在抓课堂教学的同时，充分发挥各教师的专业特长，学校成立了合唱队、美术组、电子制作组、书法组、接龙舞队、县瞎鼓队、号鼓队。这些业余训练，不仅培养了学生兴趣，还为各级输送了艺术人才。

六、存在的问题

1、校园绿化、美化工作还待加强，目前已经制定了整体绿化规化，还需积极筹措资金，付诸实施。

2、教师日趋老龄化，专业教师紧缺，尤其是音、美、体专业人才，需努力争取，引进一批志向高远，素质全面，年轻有为的专业人才。

　　家甲纯县家甲纯小学

　　2002．11．23

　　三甲复评自查报告（共4篇）

　　二甲复审自查报告

　　三查三改自查报告

　　三查三看自查报告

　　三查三保自查报告

三甲自查报告共2

“二甲”复评自查报告

　　自我院启动二甲复评“二甲”复评工作以来，为此，科室职工积极行动起来，围绕“二甲”复评这个中心目标，发扬“我参与、我奉献、我快乐”的精神，以“人人都是评审对象，事事都是评审内容”为行动指南，团结一心，对照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》的内容逐条学习、深刻领会，把各项工作做细、做实、做严。现结合科室自查的具体情况，汇总如下：

一、科室认真组织学习医院动员大会精神，宣讲二甲复评对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动科室每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

二、科内成立二甲复评小组，二甲复评工作实行科主任、护士长工作责任制，全面负责二甲复评二甲医院工作，做好二甲复评过程中的协调运作工作。责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的二甲复评计划、阶段性工作安排及相关资料准备工作，认真做好各专业组二甲复评实施、自查整改等工作。

三、组织职工认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》的精神实质、目的要求，结合科室工作实际，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的二甲复评工作。

四、加强细节管理，全面提高工作质量。科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

五、对照《评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，不断地查漏补缺漏。

- 1意识。

12.加强医德医风建设，贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，为患者提供主动、热情、周到、文明的服务。严禁索要、收受红包和各种回扣和谋取其他不正当利益。

13.开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

14.归档现有资料，继续学习和对照“二甲医院”标准，并在实际工作中有效落实，同时要迅速解决存在的问题，以扎实的工作成绩、饱满的精神状态迎接初审。

　　由于二甲复评工作量大，涉及面广，科室紧紧围绕“二甲复评”这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保我院二甲医院复评顺利通过。

　　五官科

　　二〇一〇年六月五日

三甲自查报告共3

　　辽阳市中医院三甲持续改进自检自查总结

　　根据国家卫生部下发的三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，我院深入开展自检自查工作，切实维护了医院医疗安全，保持了医院的稳固发展，现将医疗部分自检自查工作总结如下：

一、自查情况

1、输血质量管理

⑴落实《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》及我院制定的《临床规范用血管理工作制度》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

⑵输血科布局合理并具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

⑶建立质量监测、考核和信息反馈制度。每半年召开一次输血管理委员会。质控办每季度进行一次输血病志的检查。

⑷落实临床用血申请、审批制度：实行临床用血分级管理制度，申请输血应由主治医师以上医生逐项填写《临床输血申请单》，由授权的医师核准签字；输用全血量大于1600毫升要由科主任签字，并上报医务科批准。

⑸制定、实施控制输血感染的方案，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

⑹按要求填写输血同意书，在输血前向患者做好告知事项及要求患者签字。

⑺掌握输血适应证，输血前化验检查，严格控制输血指征，科学、合理用血。执行输血前检验和核对制度。严格执行输血技术操作规范。

（8）规范化书写输血医嘱、输血前后观察记录。 （9）医院制定每年两次的输血培训计划、考核（科教科），质控办每月进行一次输血管理检查。

2、医疗质量

　　医务科重点检查了医务人员诊疗规范、核心制度、依法执业、医疗安全等环节。科室建立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。化验室及临床各科室根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

　　病志检查：每月每位医生运行病志及归档病志各一份，每两个月召开一次医疗质量管理委员会，认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、临床用血管理制度等。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。根据2010版《中医病历书写基本规范》、《中药处方格式及书写规范》开展病历及处方书写检查工作，总结、分析、解决病历、处方书写中存在的问题，提高病历书写质量。落实三级医师查房制度：主任医师（副主任医师）每周查房两次，没有高级职称的由科主任代理；主治医师每日查房一次；住院医师执行24小时负责制，同时做好一切查房记录。查房要突出中医特色，重点查中医诊疗方案及中医临床路径实施情况。

（2）严格实施手术分级管理制度，加强对急诊科、血液透析室、骨外科、手术室等重点部门、关键环节的监管。各科严格执行各项规章制度，质控办每季度抽查手术病志一次。

3、医师岗位技能培训

　　根据《中医医院中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作，我院制定了中医药知识和技能培训计划，质控办每月对临床医师进行一次考核，能对本科室常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医枕垫与鉴别诊断的准确性不断提高。

二、自检自查中发现的不足及需要改进的方面：

1、进一步认真落实三级医师查房制度，查房时没有突出中医特色，特别是查中医诊疗方案及中医临床路径实施情况。

2、针对有些医生病历书写不认真，有勾画和涂改现象，处方有缺少计量单位和用法书写不全面现象。医院加大了对病历和处方的培训力度，并根据2010版《中医病历书写基本规范》、《中药处方格式及书写规范》开展病历及处方书写检查工作，总结、分析、解决病历、处方书写中存在的问题，提高病历书写质量。

3、个别人员、特别是西医人员对中医“三基”、临床路径及中医诊疗方案掌握不全面问题，医院已经制定了具体实施方案，进行全面的学习培训。

4、对有些医生病历书写不认真，有勾画和涂改、处方缺少计量单位和用法书写不全面等问题。医院加大了对病历和处方的培训和检查工作的力度，并根据2010版《中医病历书写基本规范》、《中药处方格式及书写规范》进行认真的落实。并及时的进行总结、分析，解决病历、处方书写中存在的问题，提高了病历书写的质量。

　　总之，按照《三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，还有个别不完善的地方，我们正在进行积极的整改过程中，力争在最短的时间内达到规定的标准

　　辽阳市中医医院医务科 二零一五年五月五日

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